1-1- بیان مسئله. 2

 

1-2- كلیات… 12

 

1-2-1- اختلال وسواسی – جبری.. 12

 

1-2-1-1- همه گیری شناسی.. 13

 

1-2-1-2- توأم شدن با بیماریهای دیگر. 14

 

1-2-1-3- وسواسهای فكری.. 14

 

1-2-1-4- وسواس عملی.. 15

 

1-2-1-5- شیوع اختلال وسواس فكری-عملی (OCD) 16

 

1-2-1-6- سن شروع اختلال وسواس فكری- عملی.. 16

 

1-2-1-7- علل اختلال وسواس فكری-عملی.. 17

 

1-2-1-7-1- مدل ژنتیكی.. 17

 

1-2-1-7-2- نظریه روانكاوی درباره ی اختلال وسواس فكری-عملی.. 18

 

1-2-1-7-3- نظریه یادگیری و مدلهای شرطی سازی.. 18

 

1-2-1-8- ویژگی‌های بالینی.. 19

 

1-2-1-9- الگوهای علائم. 21

 

1-2-1-10-  سبب شناسی وسواس فكری – عملی‌.. 26

 

1-2-1-10-1- عوامل زیست شناختی.. 26

 

1-2-1-10-2- عوامل رفتاری.. 29

 

1-2-1-10-3- عوامل روانی – اجتماعی.. 29

 

1-2-1-11- سایر اختلالات روانی.. 31

 

1-2-1-12- تشخیص…. 32

 

1-2-1-13- تشخیص افتراقی.. 32

 

1-2-1-14- درمان. 36

 

1-2-1-14-1- درمان دارویی.. 37

 

1-2-1-14-2- روان درمانی.. 39

 

1-2-1-14-2-1- رفتار درمانی.. 40

 

1-2-1-14-2-2- روان پویشی.. 41

 

1-2-1-14-3-  سایر درمان‌ها 41

 

1-2-1-15- سیر و پیش آگهی.. 42

 

1-2-2- یبوست… 43

 

1-2-2-1- مكانیسم ایجاد یبوست عملكردی.. 45

 

1-2-2-2- ارزیابی پاراكلینیك… 46

 

1-2-2-3- انواع یبوست… 47

 

1-2-2-4- درمان. 48

 

1-2-2-5- دیس شزی (Dyschezia) 50

 

1-3- اهداف… 50

 

1-3-1- هدف اصلی.. 50

 

1-3-2- اهداف ویژه 50

 

1-3-3- اهداف كاربردی.. 51

 

1-4- سوالات و فرضیات… 51

 

1-4-1- سئوالات… 51

 

1-4-2- فرضیات… 52

 

1-5- تعریف واژه 52

 

 

 

فصل دوم : بررسی متون

 

بر مطالعات انجام شده 55

 

 

 

فصل سوم : مواد و روش كار

 

3-1- جامعه مورد آزمون، حجم نمونه و روش نمونه گیری.. 58

 

3-2- روش آماری تجزیه و تحلیل اطلاعات… 58

 

3-3- روش و تكنیک كار. 58

 

3-4- معیارهای ورود و خروج.. 59

 

3-5- تعریف متغیرها 60

 

3-6- ملاحظات اخلاقی.. 60

 

 

 

 

فصل چهارم : یافته‌ها

 

4-1- نتایج.. 62

 

 

 

فصل پنجم : بحث و نتیجه گیری

 

5-1- بحث… 81

 

5-2- نتیجه گیری.. 83

 

 

 

 

 

فهرست جداول

 

عنوان ……………………………………………………………………………………………….. صفحه

 

جدول 1-1 : ملاك‌های تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال وسواسی – جبری.. 19

 

جدول 4-1 : توزیع فروانی و درصد سن کودکان مبتلا و غیر مبتلا  به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر در سال 1393.. 67

 

جدول 4-2 : توزیع فروانی و درصد جنسیت در کودکان مبتلا و غیر مبتلا  به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر در سال 1393.. 68

 

جدول 4-3 : توزیع فروانی و درصد حضور والدین در کودکان مبتلا و غیر مبتلا  به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر در سال 1393.. 69

 

جدول 4-4 : توزیع فروانی و درصد نسبت فامیلی والدین کودکان مبتلا و غیر مبتلا  به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر در سال 1393.. 70

 

جدول 4-5 : توزیع فروانی و درصد شغل پدر کودکان مبتلا و غیر مبتلا  به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر در سال 1393.. 71

 

جدول 4-6 : توزیع فروانی و درصد شغل مادر کودکان مبتلا و غیر مبتلا  به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر در سال 1393.. 72

 

جدول 4-7 : توزیع فروانی و درصد تحصیلات پدر کودکان مبتلا و غیر مبتلا  به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر در سال 1393.. 73

 

جدول 4-8 : توزیع فروانی و درصد تحصیلات مادر کودکان مبتلا و غیر مبتلا  به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر در سال 1393.. 74

 

جدول 4-9 : توزیع فروانی و درصد وضعیت منزل مسكونی کودکان مبتلا و غیر مبتلا  به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر در سال 1393.. 75

 

جدول 4-10 : توزیع فروانی و درصد وضعیت اقتصادی خانواده کودکان مبتلا و غیر مبتلا  به یبوست عملکردی مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر در سال 1393.. 76

 

جدول 4-11 : توزیع فراوانی و درصد سطوح كلی وسواس در كودكان سالم و مبتلا به یبوست عملكردی مراجعه كننده به درمانگاه كودكان بیمارستان امیركبیر اراك در سال 1393.. 77

 

جدول 4-12 : توزیع فراوانی و درصد وسواس فكری در كودكان سالم و مبتلا به یبوست عملكردی مراجعه كننده به درمانگاه كودكان بیمارستان امیركبیر اراك در سال 1393.. 78

 

جدول 4-13 : توزیع فراوانی و درصد وسواس عملی در كودكان سالم و مبتلا به یبوست عملكردی مراجعه كننده به درمانگاه كودكان بیمارستان امیركبیر اراك در سال 1393.. 79

 

بیان مسئله

 

یبوست را می توان انجام عمل دفع روده بزرگ در زمان طولانی تر از زمان طبیعی آن تعریف کرد ( کمتر از سه بار در هفته )، یا دفع ناکافی مدفوع . در حالت طبیعی باقی مانده مواد غذایی مصرف شده در یک صبحانه صبح روز بعد به روده بزرگ می رسد ، عمل دفع به طور معمول 12 تا 72 ساعت یا کمی بیشتر بعد از مصرف غذا صورت می گیرد . نوع غذای دریافتی تا حدی بر طول زمان دفع تاثیرگذار است . برای مثال : غذاهای غنی از فیبر در طول مسیر گوارش در مقابل آنزیم های هضمی مقاومت کرده و با جذب مقداری آب حجیم می شوند که خود محرک عمل دفع است(1).

 

به عبارتی برای آن که بگوییم شخصی مبتلا به یبوست شده است، باید 2 یا بیش‌تر از نشانه‌های زیر را حداقل به مدت 3 ماه داشته باشد:

 

الف) زور زدن بیش از حد در حین اجابت مزاج

 

ب) مدفوع سفت و خشک

 

ج) احساس تخلیه ناکامل بعد از اجابت مزاج

 

د) دو بار یا کمتر عمل دفع در هفته

 

علائمی مانند احساس پری در مقعد، احساس نفخ وگاز، احساس نیاز به دفع فوری مدفوع اما عدم توانایی در دفع كامل، درد شكم و گرفتگی عضلات شكم، تهوع نیز ممكن است همراه با یبوست وجود داشته باشد(2).

 

یبوست در دوران کودکی مشکل شایعی است که به دلیل بروز علائمی چون تاخیر در دفع مدفوع، سختی دفع و بی‌اختیاری مدفوع ناشی از بوجود آمدن و احتباس توده های متراکم مدفوعی در رکتوم سبب آزار کودک و والدین و تحمیل هزینه های درمانی می‌شود.

 

غذاها و مایعات سفر دور و دراز خود را در دستگاه گوارش با عبور سریع از دهان تا معده آغاز می‌کنند. عضلات معده شل می‌شوند تا گنجایش غذای بلعیده شده را داشته باشند، اما مایعات در طی 20 دقیقه وارد روده کوچک شده و مواد جامد چند دقیقه دیرتر به آنجا می‌رسند. اگر چه این فرایند از معده و دهان آغاز می‌شود، اما بیشتر فرایند گوارش در روده کوچک اتفاق می‌‌افتد.  با ورود مواد غذایی و مایعات به جریان خون، محتویات روده فشرده‌تر و سفت‌ترمی‌شوند(3).

 

دیواره روده دارای عضلاتی است که به طور ریتمیک منقبض‌ شده و مواد غذایی را به جلو می‌رانند. شبکه عظیمی از اعصاب، این انقباضات را با یکدیگر هماهنگ کرده وهورمون‌های مختلف این فرایند را تنظیم می‌کنند(3).

 

در افراد سالم در حدود شش ساعت طول می‌کشد تا غذا از روده کوچک عبور کند. سپس مواد غذایی وارد روده بزرگ یا کولون (یا قولون) می‌شوند. آب اضافی غذا در روده بزرگ جذب شده و میلیون‌ها باکتری که در آنجا زندگی می‌کنند، بو و رنگ خاص مدفوع را به آن می‌دهند(1).

 

انقباضات غیرارادی عضلات دیواره روده بزرگ محتویات غذایی را از میان آن به جلو می‌رانند. زمان مورد نیاز برای عبور مواد از کولون متفاوت بوده و در افراد سالم به طور متوسط به 18 تا 20 ساعت می‌رسد.

 

بعد  نوبت به راست ‌روده در انتهای کولون می‌رسد. روده بزرگ  قادر است مقدار زیادی مدفوع را ذخیره کند. زمانی که راست‌روده از مدفوع پر می‌شود، علائمی مبنی بر نیاز به تخلیه مخابره می‌کند. در این حالت دو حلقه عضلانی که مجرای مقعد را بسته و از نشت مواد به خارج جلوگیری می‌کنند، شروع به شل شدن می‌کنند. در عین حال عضلات روده بزرگ منقبض می‌شوند تا مدفوع را به خارج برانند و انقباض ارادی عضلات  شکمی این امر را تسهیل می‌کند. اختلال در این فرایند پیچیده می تواند مشکلات زیادی ایجاد کند(3).

 

بیشتر علل یبوست به شیوه زندگی مربوط می‌شوند، به ویژه میزان ناکافی فیبر در غذا و ورزش نکردن.

 

البته در مواردی یک بیماری زمینه‌ای کارکرد روده را کند می‌کند. اگر چه یبوست می‌تواند به دلیل یک بیماری جدی ایجاد شده باشد، اما به خودی خود خطری برای سلامتی به شمار نمی‌آید(4).

: تغذیه­ی روده­ای یک روش ارجح و ایمن در بیماران بستری در بخش­های ویژه به شمار می ­آید که علیرغم مزایای فراوان آن دارای عوارضی از جمله آسپیراسیون تنفسی می­باشد. پنومونی ناشی از آسپیراسیون مسئول ایجاد 15 تا 20 درصد عفونت بیمارستانی و افزا یش 39 درصدی هزینه­ها می­باشد و همچنین یکی از ده علل مرگ در ایالات متحده تلقی می­گردد که با انتخاب بهترین روش تغذیه می­توان از این عارضه پیشگیری کرد.

 

هدف: این پژوهش به منظور تعیین میزان بروز آسپیراسیون تنفسی دو روش تغذیه­ی لوله­ای بلوس متناوب و قطره­ای متناوب کیسه­ای در بیماران بستری در بخش­های ویژه انجام شده است.

 

مواد و روش­: در این مطالعه نیمه تجربی 72 بیمار بستری در بخش آی­سی­یو و تروما که به روش لوله­ای، تغذیه می­شدند به روش تدریجی و پس از بررسی متغیرهای زمینه­ای به دو گروه بلوس متناوب و روش قطره­ای متناوب کیسه­ای  تقسیم ­شدند. در روش بلوس متناوب، به مدت سه روز 150 تا 300 سی­سی مایع غذایی 7 بار در روز و با فاصله زمانی هر 3 ساعت  طی مدت زمان  10 تا 15 دقیقه به وسیله­ سرنگ 60 سی­سی به بیمار گاواژ می­شد و در نوع قطره­ای متناوب همان مقدار ماده­ی غذایی به مدت سه روز با کمک کیسه­ی تغذیه­ای كه به پایه سرم آویزان بود، طی مدت زمان30 تا 60 دقیقه وارد معده­ی بیمار می­شد جهت پی بردن به آسپیراسیون تنفسی  به کلیه محلول­های غذایی متیلن­بلو 1 درصد به میزان 5/0 سی­سی به هر 500 سی­سی مواد غذایی اضافه می­شد و در صورت نیاز بیمار به ساکشن، هر گاه هنگام ساكشن لوله­ی تنفسی، رنگ آبی ناشی از متیلن­بلو در ترشحات ریوی بیمار مشاهده می­شد، آسپیراسیون تنفسی برای بیمار محرز می­گردید.                                                                                                                                                نتایج: یافته­ ها نشان داد که میزان بروز آسپیراسیون تنفسی در روش تغذیه­ی لوله­ای بلوس متناوب 6/5 درصد و در نوع  قطره­ای متناوب کیسه­ای 0 بوده است و آزمون دقیق فیشر تفاوت آماری معنی­داری را بین دو گروه نشان نداد(47/0 > p).

 

نتیجه ­گیری: با توجه به عدم معنی­دار بودن میزان آسپیراسیون تنفسی در دو گروه می­توان ذکر نمود که روش بلوس متناوب هنوز هم به عنوان یک روش تغذیه­ا­ی استاندارد در کتب معرفی شده و اگر بر اساس اصول صحیح انجام گیرد خطر آسپیراسیون را کاهش می­دهد.

 

کلید واژه: آسپیراسیون تنفسی،بیماران بستری، تغذیه روده ای

بیان مسئله:

 

تغذیه از نیازهای اساسی و فیزیولوژیک انسان محسوب می­ شود. هر موجود زنده­ای جهت کسب انرژی وابسته به تغذیه مناسب می­باشد که این خود منجر به تعادل بدن و وضعیت همودینامیک فرد می شود . این نیاز زمانی که فرد در بیمارستان بستری می­گردد تغییر می­یابد و ممکن است بسته به نوع بیماری و شرایط  فرد این تغییر و دگرگونی بسیار زیاد باشد(1،2).

 

از جمله بیمارانی که وضعیت تغذیه­ی آنان دستخوش تغییرات وسیعی می­گردد، بیماران بستری در بخش ویژه، به خصوص آی­سی­یو است. تغذیه کافی و مناسب زیربنا و اساس موفقیت همه درمان­ها محسوب می­ شود که موجب تسریع در بهبودی، کاهش عوارض بیماری و کاهش هزینه­ها می­گردد . بسیاری از بیماران بستری در بخش ویژه به دلیل قرار گیری در یک شرایط پر استرس نظیر سپسیس، جراحی، تروما و نارسایی ارگان نیاز به انرژی بیشتری دارند و بنا به دلایلی نظیر کاهش سطح هوشیاری، موانع فیزیکی عبور غذا ، زخم­ها ، تومورها ، نارسایی تنفسی، عفونت­های ریوی، سوختگی و غیره  قادر به تأمین نیاز تغذیه­ای خود از راه طبیعی نیستند. لذا شدیداً در معرض خطر سوء تغذیه قرار دارند(2،3،4،5).  کاهش وزن در طی بستری در بیمارستان شایع بوده و تخمین زده شده که نیمی از بیماران بستری در اروپا و آمریکای شمالی دچار سوء تغذیه می­گردند(6).

 

سوء­تغذیه همچنین یک مشکل شایع در بیماران بستری در بخش آی­سی­یو می­باشد(7). بررسی­ها میزان  سوء تغذیه در بیماران بستری در آی­سی­یو را30 تا 55 درصد نشان می­د­هد که این امر منجر به ضعف عضلات قلبی، کاهش فشار خون،  نقص در سنتز کلاژن، تأخیر در بهبود زخم،  نقص سیستم ایمنی و افزایش عفونت متعاقب آن، ضعف عضلات تنفسی و نا توانی در جدا کردن بیمار از ونتیلاتور و در نتیجه افزایش

 مدت زمان بستری در بیمارستان و بالا رفتن هزینه­ها و مرگ  می­گردد (3،4،7،8). این مشكلات در سالمندان جدی­تر بوده طوری كه براساس بررسی­های موجود، بیماران سالمندی كه وضعبت تغذیه­ی نامناسبی در طی روزهای بستری داشته اند نه تنها میزان مرگ و میر در آنها 8 برابر بیشتر بوده، حتی خطر مرگ طی 90 روز پس از ترخیص نیز، 9/2 برابر بیشتر بوده است (9).هم­چنین در مطالعه­ انجام شده بر روی بیماران بستری درآی­سی­­یو تقریباً 36 درصد بیماران، کمتر از90 درصد انرژی مورد نیاز خود را دریافت می­ کنند(10)، مطالعه­ انجام شده توسط کورا[4]  جهت ارزیابی وضعیت  تغذیه­ی  بیماران در طی 72 ساعت اول بستری، نشان داد که  میزان بروز عوارض در بیماران با سوء­تغذیه به طور معنی­داری بیش از بیماران با وضعیت تغذیه­ای مناسب می­باشد(01/0 > P)(8 ).   بنابراین، حمایت تغذیه­ای امری ضروری و حیاتی محسوب می­گردد.

 

به دلیل عدم توانایی بیماران در تأمین نیاز­های تغذیه­ای، لزوماً از روش تغذیه مصنوعی استفاده می­ شود که شامل تغذیه لوله­ای و وریدی می­باشد(11،12). مطالعات و شواهد ارجح بودن تغذیه روده­ای به نوع وریدی را نشان می­دهد (13،14). در این راستا اسکورلاک و همکاران[5] طی مطالعه­ ای در سال 2008 روش  تغذیه­ی روده­ای را روشی ارجح در تغذیه­ی بیماران آی­­سی­یو عنوان نمودند(15). این نوع روش تغذیه­ای در مقایسه با تغذیه وریدی، ایمن­تر، ارزان­تر و مطمئن تر بوده و فواید فیزیولوژیک متعددی دارد(16) و ازلحاظ تجویز و پایش بطور بارزتری به تغذیه وریدی برتری دارد. اپی­تلیوم روده همانند سدی در برابر تهاجم ارگانیسم­های پاتوژن عمل می­ کند و در طی تغذیه وریدی و استراحت کامل روده، آتروفی پیشرونده و گسستگی مخاط روده ایجاد می­گردد که منجر به انتقال پاتوژن­های موجود در مجرای روده به داخل گردش خون سیستمیک و در نتیجه سپتی­سمی می­­­گردد(17،18). همچنین زالوگا[7] در مطالعه­ ای در سال 2006 بیان کرد که تغذیه روده­ای باعث بهبود غشای موکوسی روده ، کاهش سپتی­سمی و کاهش ماندگاری در بیمارستان می­گردد. نتیجه بررسی انجام شده توسط آرتنین و همکاران[8] از 4000 بیمار بستری در آی­سی­یو در طی 48 ساعت اول بستری نشان داد که در بیماران دریافت کننده تغذیه­ی روده­ای در مقایسه با دریافت کنندگان نوع وریدی میزان ماندگاری در بیمارستان و همچنین میزان مرگ ومیربه طور معناداری کاهش داشت (19 ). در این رابطه سرپا و همکاران[9](2003) نیز طی مطالعه­ دیگری درسائوپائولو[10]  به این نتیجه رسیدند که تغذیه روده­ای منجر به حفظ مخاط روده، جذب بهتر مواد غذایی، بهبود پاسخ ایمنی ، کاهش هزینه­ها و عوارض می­ شود (20). هم­چنین طبق نظر انجمن تغذیه آمریکا، مرگ ومیرناشی از عفونت خون و عوارض به دنبال عفونت در بیماران با تغذیه­ی روده­ای کمتر از دریافت کنندگان تغذیه­ی وریدی می­باشد. دودک[11] به نقل از کورتز[12]  طی پژوهشی در سال 2007 جهت مقایسه اثرات تغذیه­ی وریدی و روده­ای بیان می­ کند  هنوز نیاز به تحقیقات زیادی جهت تاثیر سودمندی هر کدام از این روشها و اثر آن بر روی میزان مرگ و میروجود دارد(21).

 

در روش تغذیه لوله­ای ، روش غذا رسانی بر حسب محل قرارگیری لوله در دستگاه گوارش ، تحمل بیمار، سهولت دسترسی و هزینه­ها مشخص می­ شود. چهار نوع روش در این نوع تغذیه وجود دارد که شامل:  قطره­ای متناوب، بلوس متناوب، دوره ای و مداوم است. این روش­ها با بهره گرفتن از سرنگ، پمپ تغذیه­ای و كیسه­های غذایی اجرا می­گردد(5 ،17). تغذیه لوله­ای علاوه بر مزایای فراوان آن دارای عوارضی مانند اسهال، استفراغ ، تهوع ، یبوست، سندرم دامپینگ، هایپرگلیسمی، هایپر کاپنی[19] ، اختلال الکترولیتی و همچنین آسپیراسیون می­باشد (22) که با انتخاب بهترین روش تغذیه می­توان تا حدی آن را کنترل نمود. آسپیراسیون محتویات معده یکی از عوارض جدی اما قابل پیشگیری دربیماران با تغذیه لوله­ای می­باشد که حتی می تواند منجر به مرگ گردد (14،17،21). شواهد زیادی وجود دارد که نشان می­دهد، اکثریت بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه که از طریق لوله تغذیه می­شوند و همچنین تحت تهویه­ی مکانیکی هستند حداقل یک مورد آسپیراسیون را در طی روزهای تغذیه­ای خود داشته اند (23). آسپیراسیون تنفسی  باعث بروز پنومونی می­ شود (24) که به صورت تب ، لکوسیتوز ، افزایش ترشحات تنفسی، تراکم ریوی در معاینه فیزیکی همراه با ظهور یا تغییر ارتشاح در پرتو نگاری ظاهر می­گردد. که این مسئله خود منجر به افزایش مدت زمان بستری در بیمارستان می­ شود(25،26،27). متنی و همکاران  نیز طی  مطالعه­ ای در سال  2008 نشان دادند که خطر بروز پنومونی در بیماران با آسپیراسیون 4 برابر بیشتر می­باشد(28). هم­چنین آمارها نشان می­ دهند که بروز پنومونی ناشی از  آسپیراسیون  7 تا 62 درصد در بیماران با تغذیه لوله­ای می­باشد(26) و یکی از شایعترین علت­های مرگ و میردر بیماران با تغذیه لوله­ای ، پنومونی ناشی ازآسپیراسیون است(27). هم­چنین پاریش در مطالعه خود نوع روش تغذیه را به عنوان یک فاکتور خطر اساسی در بروز آسپیراسیون ریوی مطرح کرد(29). با توجه با اینکه تحقیقات زیادی در مورد روش تغذیه صورت گرفته ، هنوز بر روی ایمن­ترین روش تغذیه در بیماران بد حال بحث وجود  دارد. تغذیه با سرعت کم یک روش امن در بیماران محسوب می­ شود (27) .در روش قطره­ای چون تغذیه در مدت زمان بیشتر و با سرعت کمتر انجام می­ شود منجر به کاهش نفخ شکم شده و به دلیل اینکه غذا در معده باقی نمی­ماند خطر آسپیراسیون را کاهش می­دهد(18). در همین رابطه نتایج پژوهش رونی و همکاران[24] (2002) نشان داد که تغذیه با سرعت کم و زمان بیشتر باعث کاهش حجم باقی­مانده  معده و در نتیجه کاهش بروز آسپیراسیون می­ شود(30). اما نتایج پژوهش لی و همکاران[25] (2009) در هونگ کونگ[26] نشان داد با وجود اینکه روش تغذیه قطره­ای مداوم به عنوان یک روش ارجح جهت کاهش خطرآسپراسیون به کار گرفته می­ شود اما هنوز سودمندی آن در پیشگیری ازآسپراسیون تأیید نشده است(27) . هم­چنین نتایج یافته مک لود و همکاران[27] (2007) نیز نشان داد بین دو روش تغذیه بلوس و قطره­ای از نظر وقوع آسپیراسیون تفاوتی وجود ندارد(31).

 

طبق تجربه­ی پژوهشگر در بخش­های مختلف بیمارستان، تغذیه بیشتر به روش بلوس متناوب با بهره گرفتن از سرنگ و در برخی موارد به شکل مداوم با بهره گرفتن از پمپ تغذیه صورت می­گیرد. با توجه به اینکه  بخش­های آی­سی­یو شهر رشت  مجهز به پمپ تغذیه­ای می­باشد و از آنجایی­که در استفاده از این پمپ­ها نیاز به فرمولای غذایی خاص بوده که به شکل آماده در بازار موجود است(17 ) ولی متاسفانه به دلیل عدم امکان دسترسی به این فرمولا در این مراکز درمانی و استفاده از مواد غذایی تهیه شده ازطرف  آشپزخانه بیمارستان و به دلیل حساسیت بالای این دستگاه­ها و سازماندهی شدن آنها با محلول­های غذایی آماده در بازار، در بسیاری از موارد دیده شده که هنوز شیوه رایج  تغذیه  در آی­سی­یوهای شهر رشت، همان روش استفاده از سرنگ می­باشد.  متأسفانه در بسیاری از موارد تغذیه بوسیله سرنگ با سرعت و فشار نامناسب انجام می­ شود که می ­تواند منجر به عوارض خطرناکی ازجمله آسپیراسیون تنفسی گردد (9 ) که این مسئله خود منجر به افزایش مدت زمان بستری و افزایش هزینه­ های بیمار و سیستم سلامت و درمان  می­گردد در صورتی که در نوع قطره­ای با بهره گرفتن از کیسه­های تغذیه­ای ، سرعت و فشار محلول غذایی یکنواخت بوده  و احتمالا  عوارض کمتری به دنبال دارد و حتی استفاده از کیسه­های غذایی طی مدت زمان 24 ساعت موجب بروز عفونتهای گوارشی نخواهد شد(12) با توجه به اینکه هنوز استفاده از سرنگ علیرغم موجود بودن پمپ­ها جزء رایج­ترین روش به شمار می ­آید لذا با توجه به عوارض ذکر شده و مزایای استفاده از کیسه­های غذایی، پژوهشگر بر آن شد که شیوه رایج تغذیه بلوس با بهره گرفتن از سرنگ را با نوع قطر­ه­ای با بهره گرفتن از کیسه­های تغذیه ای را از نظر بروز آسپیراسیون با هم مقایسه کرده  تا زمینه ای برای تکرار پژوهش دراین حیطه گردد و در نهایت، در صورت تأیید این روش، از نتایج آن استفاده شود.

با پیشرفت علم و تکنلوژی تلاش بشر برای تحلیل و ارائه راه حلهای پدیده های فیزیکی جهان آفرینش و کشف مسائل مختلف عالم هستی همچنان ادامه دارد. با توجه به اینکه جهان پیرامون ما از قوانین مکانیک پیروی می­ کند، به جرات می­توان گفت که علم مکانیک از تاثیر گذارترین علوم برای ارضای ذهن کنجکاو انسان در جهت کشف اسرار هستی و به منظور بهبود و تحت کنترل گرفتن شرایط زندگی و دنیای اطراف او می­باشد. در این بین با در نظر گرفتن اینکه درصد بسیار زیادی از عالم هستی را سیالات بخود اختصاص می­ دهند و زندگی و حیات بشری در ارتباط تنگاتنگ با سیالات مختلف است، علم مکانیک سیالات نقش بسیار مهمی در زندگی انسان ایفا می­ کند. از اینرو نیاز به ارائه راه حلهای متفاوت برای حل مسائل سیالاتی چه در مدلهای طبیعی و چه در مدلهای صنعتی یکی از نیازهای همیشگی و اساسی انسان می­باشد.
روش های شناخته شده برای تحلیل مسائل مکانیک سیالات عبارتند از:

 

• روش­های تحلیلی

 

• روش­های آزمایشی

 

• روش­های عددی

 

• روش های دینامیک مولکولی

 

• روش­ جدید عددی شبکه ای بولتزمن

• 

•  

1-1-1  روش­های تحلیلی
برای دسته بسیار محدودی از جریان­ها، نظیر جریان پوازی، حل تحلیلی موجود می­باشد. تقریبا تمامی مسائل مهم مهندسی فاقد حل تحلیلی می­باشند. لذا روش­های دیگری نظیر روش­های آزمایشگاهی و نیز به موازات توسعه و گسترش کامپیوترها، روش­های حل عددی جریان سیال مورد توجه قرار گرفت.
1-1-2  روش­های آزمایشگاهی
در این روش­ها مسائل مختلف مورد نظر در مدل­های کوچک تر و در برخی موارد در مقیاس اصلی مسئله ساخته  می­ شود و در تحلیل از نتایج آزمایش شده برای شرایط مختلف استفاده می­گردد. روش­های عددی در مقایسه با راه حل­های آزمایشگاهی دارای مزایایی است که از آن جمله می توان به کمتر بودن هزینه ها اشاره کرد. همچنین، باید همواره در نظر داشت که برخی از پدیده ها آنچنان پیچیده­اند که امکان بررسی آنها در آزمایشگاه وجود ندارد و امکان انجام قسمت عمده چنین تحقیقاتی، تنها با مدلسازی و بررسی عددی، مقدور می باشد.
1-1-3  روش­های عددی
در علم مکانیک سیالات محاسباتی، روش های عددی متفاوتی برای بررسی و حل مسائل مختلف بکار برده می­ شود. تلاش اصلی در این علم، حل معادلات پاره ای ناویر استوکس به روش­های متداول عددی مانند المان محدود، حجم محدود و اختلاف محدود می باشد. این روش­ها قابلیت خود را در حل بسیاری از مسائل نشان داده­اند. اما باید در نظر داشت که وجود برخی پدیده های نسبتا پیچیده، کار را برای مدلسازی این پدیده ­ها به کمک روش­های عادی و حل آنها به روش­های مرسوم عددی، بسیار سخت و پیچیده نموده است. از اینرو تلاش برای ابداع روش­های دیگر برای غلبه بر این پیچیدگی­ها، همچنان ادامه دارد. از جمله این روش­های ابداعی می­توان به روش دینامیک مولکولی و روش قدرتمند شبکه­ ای بولتزمن اشاره کرد.
1-1-4  روش­های دینامیک مولکولی
در این روش­ها برخوردهای بین مولکولی سیال مورد نظر شبیه سازی کامپیوتری می­گردند و از این طریق حل جریان در سطوح میکروسکوپیک و ماکروسکوپیک حاصل می­ شود. مشکل عمده روش فوق در این است که برای بازسازی حتی یک لحظه کوچک از حرکت سیال، حجم محاسبات بسیار زیاد بوده و امکانات کامپیوتری عظیم مورد نیاز می­باشد.

:

 

امروزه آموزش زبان انگلیسی به دلیل توسعه ی اطلاعات، فناوری و ارتباطات به صورت یک اولویت جهانی درآمده است. اما در کشور ما آموزش زبان، خصوصاً در سطح مدارس راهنمایی و دبیرستان که سنگ بنای آموزش زبان انگلیسی می باشد، با مسائل و مشکلات خاص خود روبرو است (کلانتری و غلامی، 1392، ص 100). منشأ بسیاری از این مشکلات از این واقعیت سرچشمه می گیرد که آموزش زبان انگلیسی همانند سایر دروس در بسیاری از مدارس و حتی آموزشگاه های خصوصی به صورت معلم محور اداره می شوند و فاقد یک محیط تعاملی هستند (حسینی فاطمی و همکاران، 1389، ص 5). و این در حالی است که آموزش و یادگیری زبان در این قرن دچار تغییرات زیادی شده و شاید بیشتر از هر رشته ی دیگری در تمام جهان در کلاس درس تمرین شده است.

 

تنها دلیل موفقیت یا ناکامی زبان آموز در کلاس ها و مؤسسات زبان خارجی هوش و استعداد ذاتی او نیست. بلکه این موضوع جوانب بیشتری را در بر می گیرد. حوزه ی آموزش زبان معمولاً به زبان آموز در چهارچوب کلاس محدود می شود و تصور معلم از فراگیری نگرش «جزیره ای» است. چرا که تلاش می شود که کل فرایند یادگیری فراگیر در کلاس درس صورت بگیرد (پیشقدم و مرادی مقدم، 1392، ص 31). و این در حالی است که نتایج بسیاری از پژوهش ها روشن ساخته است که آموزش زبان بیش از هر چیز به محیط وابسته است. چرا که رویکرد آموزش زبان به شکل ارتباطی در یک محیط تعاملی به جای تکیه بر پایه های زبان شناختی ساخت گرایانه و فرضیه یادگیری رفتارگرایی بر پایه های زبان شناسی زایشی و نظریه یادگیری شناختی استوار است. علاوه بر آن، در این رویکرد به جای توانش زبانی، توانش ارتباطی هدف قرار می گیرد و طبقه بندی ساختاری برنامه جای خود را به تمرکز بر کنش ها، مفاهیم، و یا ایفای نقش در تعامل زبانی می دهد (رابرتس، 1982، به نقل از گونی بند شوشتری، 1375، ص 88).

 

لذا در دهه ی گذشته، نقش محیط های تعاملی و روش های ارتباطی آموزش زبان، بیش از سایر روشها، مورد توجه پژوهشگران قرار گرفته است (چانگ و لهمان[1]، 2002، ص 81). و روش استفاده از ارتباطات شفاهی آموزشی زبان، به عنوان یکی از شناخته شده ترین استراتژی آموزشی ارتباطی مطرح گردیده است (لام[2]، 2006، ص 142).

 

بر این اساس و با توجه به اینکه امکان حضور زبان آموزان در محیط های واقعی برای یادگیری زبان انگلیسی وجود ندارد می توان با شبیه

 سازی این محیط ها در فضاهای آموزشی، حس در محیط واقعی بودن را برای فراگیران مهیا نمود. بر این اساس این مطالعه با هدف بررسی نقش آموزش مبتنی بر شبیه سازی محیط های تعاملی تجربی بر ارتقاء سطح مهارت های چهارگانه زبان انگلیسی نوجوانان صورت گرفت.

 

1-2 بیان مسئله:

 

در روش های سنتی یاددهی-یادگیری، که امروزه از آنها به عنوان روش های غیرفعال یاد می شود، معلم نقش فعالی در جریان تدریس دارد و مطالب را به طور شفاهی در کلاس بیان می کند و دانش آموزان بدون نقش فعال، فقط باید به صحبت های او گوش دهند و مطالب مورد نظر را حفظ می کنند. در چنین شرایطی زمینه های لازم برای رشد اجتماعی، پیشرفت تحصیلی و رشد فکری فراگیران فراهم نمی شود. به همین دلیل امروزه موضوع روش های آموزشی فعال، و یادگیرندگان فعال، جایگاه ویژه ای در مباحث تربیتی پیدا کرده است (یاریاری و همکاران، 1387، ص 146).

 

این موضوع در مورد آموزش زبان انگلیسی از اهمیت و نمود بیشتری برخوردار است چرا که، فرایند یادگیری هیچگاه در خلأ اتفاق ﻧﻤﻲافتد و محصول پایانی دربرگیرندۀ تعاﻣﻞهای مختلف فراگیر با دنیای اطرافش است. اکثر مواقع، زبان‌آموز در قالب یک رابطۀ دو طرفۀ معلم- زبان‌آموز سنجیده ﻣﻲشود و در این رابطه، محیط آموزشگاه و کلاس درس، اولین و آخرین ﻧﻘﻄﻪای است که به آن نگریسته ﻣﻲشود. با توجه به اهمیت عوامل اکولوژیک و محیطی در یادگیری زبان انگلیسی، ایجاد و شبیه سازی محیط های یادگیری تعاملی و مبتنی بر تجربه برای فراگیران از پتانسیل بالایی برای یادگیری برخوردار است (پیشقدم و مرادی، 1392، ص 31).

 

طبق نظریه ی زبان شناسان، مهارت‌های اساسی یادگیری زبان انگلیسی به ترتیب اولویت عبارت‌اند از شنیدن، بیان کردن، خواندن و نوشتن. در مواردی که انگلیسی به عنوان زبان خارجی تدریس می شود، امکان استفاده از مهارت‌های یاد شده در کلاس درس برای فراگیران وجود ندارد (عباسی و همکاران، 1388، ص 143). لذا فراگیری زبان انگلیسی برای این گروه از کودکان دشوار است و موفقیت در دستیابی به پیچیدگی های این زبان، نیازمند تلاش فراوان است. اگر چه کلاس های زبان انگلیسی به عنوان مکانی برای بهبود زبان افراد، ارائه نوآوری های آموزگاران و فراگیران زبان به منظور تسهیل این روند دشوار است (محمدی، 1388، ص 103). در این راستا، استفاده ی مدام آموزگاران از روش‌های سنتی و یکنواخت سبب دل زدگی و ترس فراگیران از یادگیری زبان گردیده است.

 

آموزش زبان انگلیسی با توجه به ویژگی های خاص این درس، همواره با مشکلات و مسائلی همراه بوده و بیش از همه، برای دبیران و مدرسان آن که در ارتباط مستقیم با امر آموزش هستند، ملموس و مطرح است (احمدپور، 1383، ص 16). از این رو، در طی چند سال اخیر، آموزش کارآمد زبان انگلیسی از عمده دغدغه های اصلی مسئولان امر برنامه ریزی درسی کشور شده است، زیرا به رغم صرف مقدار زیادی زمان، انرژی و سرمایه، میلیون ها دانش آموز ایرانی پس از شش یا هفت سال آموزش زبان انگلیسی در مدارس، در نهایت از دستیابی به توانایی برقراری ارتباط مفید و مؤثر عاجز می مانند (سجاد، 1384؛ محسنی مقدم، 1384؛ همایی، 1379). تجربه نشان می دهد که شیوه ی آموزش فعلی، چه در راهنمایی و دبیرستان، و چه در دانشگاه، ناموفق بوده و هر گونه تغییر در امر آموزش زبان تاکنون با شکست روبرو گردیده است. ناموفق بودن برنامه ی آموزش زبان آن چنان تجربه ای تلخ از ناکامی در زبان آموزان ایجاد می کند که تا پایان تحصیل زبان آموزان ادامه می یابد (پیشقدم، 1387، ص 24).

أ‌

 

فصل اول. 1

 

کلیات تحقیق. 1

 

1-1 بیان مساله و اهمیت پژوهش.. 2

 

1-2 اهداف پژوهش.. 4

 

1-2-1 اهداف علمی. 4

 

1-2-2 اهداف کاربردی.. 4

 

فصل دوم 6

 

مرور مبانی نظری تحقیق و مرور مقالات مهم 6

 

2-1 بخش اول. 7

 

2-1-1 آسم 7

 

2-1-2 شیوع. 7

 

2-1-3 اتیولوژی.. 8

 

2-1-5 آسم ذاتی. 9

 

2-1-6 عفونت ها 9

 

2-1-7 فاکتور های محیطی. 10

 

2-1-8 سایر عوامل. 11

 

2-1-9 پاتوژنز. 11

 

2-1-10 پاتولوژی.. 12

 

2-1-11 التهاب.. 12

 

2-1-12 مدیاتورهای التهابی. 15

 

2-1-13 اثرات التهاب.. 16

 

2-1-14 تغییر شکل مجاری هوایی. 18

 

2-1-15 محرک های آسم 18

 

2-1-16 آلرژن ها 18

 

2-1-17عفونت های ویروسی. 19

 

2-1-18 عوامل دارویی. 19

 

2-1-19 ورزش.. 19

 

2-1-20 عوامل فیزیکی. 20

 

2-1-21 غذا 20

 

2-1-22 آلودگی هوا 20

 

2-1-23 عوامل شغلی. 20

 

2-1-24 عوامل هورمونی. 21

 

2-1-25 ریفلاکس معدی مروی.. 21

 

2-1-26 استرس.. 21

 

2-1-27 پاتوفیزیولوژی.. 21

 

2-1-28 افزایش پاسخ دهی مجاری هوایی. 22

 

2-2 ویژگی های بالینی و تشخیص… 22

 

2- 3 تشخیص… 23

 

2-3-1 تست های عملکرد ریوی.. 23

 

2-3-2 تشخیص افتراقی. 24

 

2-4 درمان آسم 24

 

2-4-1 اثرات جانبی. 27

 

2-4-2 تحمل. 27

 

2-4-3 بی خطر بودن. 27

 

2-4-4 آنتی کولینرژیک ها 28

 

2-4-5 تئوفلین. 28

 

2-4-5-1 استفادة بالینی. 28

 

2-4-5-2 اثرات جانبی. 29

 

2-4-6 درمان های کنترلی. کورتیکواستروئیدهای استنشاقی. 29

 

2-4-6-1 طریقه عمل. 30

 

2-4-6-2 استفادة بالینی. 31

 

2-4-7 کورتیکواستروئیدهای سیستمیک… 32

 

2-4-8 آنتی لکوترین ها 32

 

2-4-9 کرومون ها 33

 

2-4-10 درمان با حذف کردن استروئید 33

 

2-4-11 آنتی- .IGE. 33

 

2-4-12 ایمونوتراپی. 34

 

2-4-13 درمان های رناتیو. 34

 

2-4-14 درمان های آینده 34

 

2-4-15 کنترل آسم مزمن. 35

 

2-4-16درمان گام به گام 36

 

2-4-17 آموزش.. 36

 

2-5 مرور مقالات مهم 37

 

2-5-1 در گروه اول :بررسی های انجام شده در رابطه با شیو های مقابله در بیماران آسمی : 37

 

2-5-2 مطالعات انجام شده در رابطه با تاثیر اعتقادات(سبک های مقابله) مذهبی: 38

 

فصل سوم 40

 

روش اجرای تحقیق. 40

 

3-1 نوع مطالعه : 41

 

3-2 جامعه پژوهش : 41

 

3-3 چگونگی جمع آوری اطلاعات : 41

 

3-4 روش: 41

 

3-5 روش تجزیه و تحلیل اطلاعات: 42

 

فصل چهارم 44

 

آمار توصیفی و تحلیلی. 44

 

4- 1در مورد هدف اول مطالعه یعنی تعیین میانگین مدت ابتلا به آسم در بیماران مورد  مطالعه مبتلا به آسم 45

 

4-2 در مورد هدف دوم مطالعه یعنی تعیین فراوانی میزان تحصیلات در بیماران مورد  مطالعه مبتلا به آسم: 46

 

4-3 در مورد هدف سوم مطالعه یعنی تعیین فراوانی جنسی در بیماران مورد مطالعه مبتلا به آسم: 47

 

4-4 در مورد هدف چهارم مطالعه یعنی تعیین فراوانی سنی در بیماران مورد  مطالعه مبتلا به آسم 48

 

4-5 در مورد هدف پنجم مطالعه یعنی تعیین میانگین میزان درآمد در بیماران مورد مطالعه مبتلا به آسم: 50

 

4-6 در مورد هدف ششم یعنی این که میانگین نمره ی کسب شده در سبک های مقابله مذهبی و منفی چه میزان بود و چند درصد از بیماران در سبک مقابله  مذهبی مثبت و منفی نمره ی بالاتر از میانگین داشتند؟ 51

 

4-7 فرضیات مطرح شده : 51

 

فصل پنجم 71

 

بحث.. 71

 

معایب.. 76

 

فصل ششم 77

 

نتیجه گیری و پیشنهادات.. 77

 

منابع و ماخذ: 79

 

 

 

 

 

فهرست جداول

 

(جدول1) فصل دوم………………………………………………………………………………..32

 

(جدول 2) فصل دوم……………………………………………………………………………….32

 

جدول3. فاکتورهای مؤثر بر کلیرانس تئوفیلین……………………………………………………36

 

جدول شماره 4: میانگین مدت ابتلا به آسم در بیماران مورد  مطالعه مبتلا به آسم………………….50

 

جدول شماره 5 : فراوانی میزان تحصیلات در بیماران مورد  مطالعه مبتلا به آسم…………………51

 

جدول شماره 6  : فراوانی جنسی در بیماران مورد  مطالعه مبتلا به آسم……………………………52

 

جدول شماره 7  : فراوانی سنی در بیماران مورد  مطالعه مبتلا به آسم………………………………54

 

جدول شماره 8 : فراوانی سطح درآمد در بیماران مورد مطالعه مبتلا به آسم……………………….55

 

جدول شماره 9  : تفاوت بین گروه ها از نظر طول مدت ابتلا به آسم

 

و سبک مقابله مذهبی مثبت در  بیماران مبتلا به آسم………………………………………………..56

 

جدول شماره 10  : تفاوت بین گروه ها از نظر طول مدت ابتلا به آسم

 

و سبک مقابله مذهبی منفی در  بیماران مبتلا به آسم………………………………………………..56

 

جدول شماره 11  : تفاوت بین گروه ها از نظر جنس

 

و میانگین سبک مقابله مذهبی مثبت در  بیماران مبتلا به آسم………………………………………..57

 

جدول شماره 12  : تفاوت بین گروه ها از نظر جنس

 

و سبک مقابله مذهبی منفی در  بیماران مبتلا به آسم………………………………………………….57

 

جدول شماره 13  : تفاوت بین گروه ها از نظر سن

 

و سبک مقابله مذهبی مثبت در  بیماران مبتلا به آسم…………………………………………………58

 

جدول شماره 14  : تفاوت بین گروه ها از نظر سن

 

و سبک مقابله مذهبی منفی در  بیماران مبتلا به آسم…………………………………………………58

 

جدول شماره 15  : تفاوت بین گروه ها از نظر میزان تحصیلات

 

و سبک مقابله مذهبی مثبت در  بیماران مبتلا به آسم………………………………………………..59

 

جدول شماره 16  : تفاوت بین گروه ها از نظر میزان تحصیلات

 

و سبک مقابله مذهبی منفی در  بیماران مبتلا به آسم………………………………………………..60

 

جدول شماره 17  : تفاوت بین گروه ها از نظر میزان متوسط درآمد ماهانه

 

و سبک مقابله مذهبی مثبت در  بیماران مبتلا به آسم………………………………………………60

 

 

 

جدول شماره 18  : تفاوت بین گروه ها از نظر میزان متوسط درآمد ماهانه

 

و سبک مقابله مذهبی منفی در  بیماران مبتلا به آسم……………………………………………..60

 

جدول شماره 19 : درصد زیر گروه اختلات جسمانی براساس

 

نمره ی کمتر از 7 نمره ی 7 تا 14ونمره 14 تا 21…………………………………………….66

 

جدول شماره 20 : درصد زیر گروه اختلات اضطرابی و بی خوابی

 

براساس نمره ی کمتر از 7 نمره ی 7 تا 14ونمره ی 14 تا 21………………………………..66

 

 

جدول شماره21 : درصد زیر گروه عملکرد اجتماعی براساس

 

نمره ی کمتر از 7 نمره ی 7 تا 14ونمره ی 14 تا 21 ………………………………………..67

 

جدول شماره22  : درصد زیر گروه اختلات افسردگی براساس

 

نمره ی کمتر از 7 نمره ی 7 تا 14ونمره ی 14 تا 21……………………………………….67

 

جدول شماره23  : میانگین اعداد اسپیرومتری بر اساس هر متغیر در اسپیرومتری……………68

 

جدول شماره24 :درصد هر کدام از نماهای اسپیرومتری(اتحدیدی-انسدادی- میکس و نرمال)….72

 

 

 

فهرست تصاویر و نمودار ها

 

شکل 1 . رویکرد قدم به قدم درمان آسم……………………………………………………………41

 

نمودار شماره 1: میانگین مدت ابتلا به آسم در بیماران مورد  مطالعه مبتلا به آسم…………………50

 

نمودار شماره 2 : فراوانی میزان تحصیلات در بیماران مورد  مطالعه مبتلا به آسم………………..52

 

نمودار شماره 3  : فراوانی فراوانی جنسی در بیماران مورد  مطالعه مبتلا به آسم………………….53

 

نمودار شماره 4  : فراوانی سنی در بیماران مورد  مطالعه مبتلا به آسم……………………………..54

 

نمودار شماره 5  : فراوانی سطح درآمد در بیماران مورد مطالعه مبتلا به آسم……………………….55

 

شماره 6-نمودار هیستوگرام میانگین نمرات سلامت عمومی کل در بیماران آسمی…………………..61

 

نمودار هیستوگرام شماره7 : میانگین نمرات  در زیر گروه اختلات جسمانی……………………….62

 

نمودار هیستوگرام شماره8 : میانگین نمرات  در زیر گروه اختلات اضطرابی و بی خوابی…………63

 

نمودار هیستوگرام شماره 9: میانگین نمرات  در زیر گروه اختلال عملکرد اجتماعی………………64

 

نمودار هیستوگرام شماره10 : میانگین نمرات  در زیر گروه اختلال افسردگی……………………..65

 

نمودار هیستوگرام شماره 11: میانگین نمرات F……………………………………………………68

 

نمودار هیستوگرام شماره12 : میانگین نمرات  FEV1……………………………………………..69

 

نمودار هیستوگرام شماره 13: میانگین نمرات   PEF……………………………………………..70

 

نمودار هیستوگرام شماره14 : میانگین نمرات  FEV1_FVC…………………………………71

 

نمودار دایره ای شماره 15: فراوانی هر کدام از نماهای اسپیرومتری………………………..72

 

 

 

فصل اول

 

کلیات تحقیق

 

 

 

1-1 بیان مساله و اهمیت پژوهش

 

آسم یکی از بیماری های مزمن تنفسی می باشد که با انقباض برگشت پذیر مجاری هوایی مشخص می شود. از علایم این بیماری می توان به سرفه،تنگی نفس و خس خس سینه اشاره کرد.این بیماری نسبتاً شایع حدود 10-12% بزرگسالان و 15% کودکان را گرفتار کرده است (1). عفونت های ویروسی، آلرژن ها و استرس و اضطراب از عوامل تحریک کننده این بیماری می باشد که در تحقیقات مختلف به اثبات رسیده است(3،4،5،2) که از بین این عوامل محرک فاکتور های روانی و استرس تأثیر به سزایی در پیدایش علایم این بیماری دارد.(6)

 

بسیاری از بیماران مبتلا به آسم می گویند که علایم بیماریشان با استرس بدتر می شود.شکی وجود ندارد که فاکتورهای روانی از طریق مسیرهای رفلکس کولینرژیک می توانند سبب القای انقباض برونش شوند.(1) بیماری های مزمن مثل آسم افراد را مستعد درجات متفاوتی از استرس می کنند که نیازمند یک پروسه ی تطابقی مداوم شخصی در سطوح مختلف شناختی ،احساسی و رفتاری  می باشد(7)استرس در متون علمی تعاریف مختلفی دارد. یکی از مشهورترین تعاریف روانشناختی این است که استرس درواقع یک رخداد است و زمانی پدید می آید که عواملی از محیط پیرامون ظرفیت تطابقی یا توانایی اجرای سبک مقابله در فرد را به چالش بکشد.(8)

 

از منظر روانشناسی سبک مقابله به روند مدیریت موقعیت های مختلف،تلاش برای حل مسایل شخصی و پیداکردن راهکار هایی برای کاهش و یا تحمل استرس یا مناقشات گفته می شود. (9)

 

مدل های مقابله ای چارچوبی را برای ارزیابی چگونگی واکنش افراد در شرایط استرس زا فراهم می کنند. سبک های مقابله ای می توانند مفیدواقع شده و سبب کاهش بار منفی بیماری در افراد شوند و یا با اثر منفی در افراد سبب رفتارهای ناسازگار در افراد شوند.(7)

 

 

 

مطالعات انجام شده در بیماری های مزمن ارتباط معناداری بین سبک های مقابله ای و نتایج کلینیکی بیماری ها از جمله میزان عملکرد  بیمار و سطح کنترل بیماری و  موربیدیتی و مورتالیتی و

 

Health Related Quality of Life (HRQoL) نشان داده اند.(11)

 

در مطالعات بسیاری بر این امر تاکیدشده است که بكارگیری مناسب شیوه های مقابله منجر به ارزیابی درست موقعیت ،احساس امنیت و افزایش سلامتی می گردد.(10) و فكر كردن و رفتار كردن با سبک های مناسب مقابله ای به افراد كمك می كند تا اثرات استرس را كاهش داده و نیز از هیجانات ناشی از آن بكاهند. (11)

 

مقابله مذهبی یک نوع مقابله است كه طی آن فرد از عقاید و باورهای مذهبی در رویارویی با مشكلات و فشارهای زندگی استفاده می کند(10)

 

که نوع آن براساس باورهای مذهبی او متفاوت است و می تواند دارای تاثیرات مثبت و یا منفی در مواجهه فرد با بیماری داشته باشد.

 

اگرچه رابطه بین تاثیر اعتقادات (مقابله) مذهبی و سلامت و بیماری روانی پیچیده است، اما آشكار است كه عقاید و شعائر مذهبی نقش مهمی را در پیشگیری و كاهش مشكلات هیجانی و روانی بازی می كنند(11)

 

همواره فرض بر این بوده است که باورهای مذهبی قوی باید با بهبود روانی و تاثیر مثبت در پاسخ  فرد به بیماری همراه باشد. با وجود تاثیر عمیق دین در کیفیت زندگی ، سلامت روان و سبک های مقابله ای در  بیماری های مختلف ،بررسی های انجام شده در افراد مسلمان در مقایسه با سایر مذاهب بر روی سبک ها مقابله ای و به خصوص مقابله مذهبی  بسیار اندک بوده و در حد انگشت شمار  است.

 

از سوی دیگر در رابطه با سبک های مقابله در بیماران آسمی پژوهش های مختلفی انجام شده است و از جهات گوناگون به این پدیده پرداخته شده است.پس از بررسی در میان منابع معتبر و مطالعات مختلف مشخص شد که تاکنون در دو مطالعه به بررسی سبک های مقابله مذهبی در بیماران آسمی پرداخته شده است.که در هر دو این مطالعات به بررسی ارتباط بین سبک های مقابله مذهبی و میزان تطابق و سازگاری بیماران آسمی در دو گروه کودکان و نوجوانان پرداخته شده است.که هر دو مطالعه در جوامع غیر مسلمان بوده است.و هیچ مطالعه ای در بیماران مسلمان انجام نشده است که قابل تامل است. با توجه به باورهای مذهبی متفاوت  مسلمانان و نبود مطالعه ی مشابهی در این رابطه در مطالعات قبلی  بر آن شدیم در این مطالعه به بررسی تاثیر اعتقادات(انواع سبک های مقابله) مذهبی در بیماران آسمی مسلمان بپردازیم.

 

به نظر می رسد با انجام این طرح و آگاهی از تاثیر اعتقادات(نوع سبک مقابله مذهبی شایع) در این بیماران بتوان به شناخت بیشتری از ویژگی های روانشناختی در این بیماران رسید و که  می تواند زمینه ساز مطالعات مداخله ای بعدی در این گروه بیماران باشد.  تا با ایجاد تغییرات مناسب در جهت کاهش بار روانی و هیجانی در این بیماری مزمن  و بهبود سلامت روانی این بیماران پرداخت و در این صورت می توان انتظار پذیرش بهتر درمان از سوی این بیماران و به دنبال آن پاسخ دهی بهتر به درمان و کاهش تعداد حمله های حاد را در این بیماران داشت. و در واقع بتوان تا حدودی به کنترل بیماری در این گروه از بیماران کمک کرد.که در صورت رخداد این اهداف می توان در جهت کاهش هزینه های درمانی تحمیل شده به بیماران و سیستم بهداشتی -درمانی گامی مفیدی برداشت.