علم شیمی تجزیه روشهای متنوعی را برای آنالیز كمی و كیفی مواد ارائه می دهد. امروزه روشهای جداسازی، تفكیک گونه‌ای موجود در بافت‌های پیچیده را با حد تشخیصی در حد خیلی كم (فمتوگرم) مقدور ساخته است. علاوه بر روشهای جداسازی، مرحله‌ی آماده‌سازی نمونه نیز یكی از مهمترین مراحل در روند تجزیه میباشد. این مرحله شامل تبدیل بافت یک نمونه حقیقی به حالتی است كه برای تجزیه با یک تكنیک جداسازی و یا روشهای دیگر مناسب باشد. می‌توان گفت مرحله آماده‌سازی نمونه برای اهداف زیر طراحی شده است:
1- حذف مزاحمت‌ها از نمونه به منظور افزایش گزینش‌پذیری روش
2- پیش تغلیظ آنالیت مورد نظر و افزایش غلظت آن به نحوی كه بتوان آنرا با دستگاه‌های تجزیه‌ای اندازه‌گیری كرد.
3- تبدیل آنالیت‌ها به فرمی كه برای شناسایی با دستگاه تجزیه‌ای مناسب باشد.
اساسی‌ترین روش آماده‌سازی نمونه، روش استخراج است. تلاش متخصصین شیمی تجزیه برای ابداع و توسعه‌ی روشهای اندازه‌گیری با دقت و صحت بالا و نیز حذف مراحل دستی كه موجب تكرارپذیری پایین در روشهای تجزیه‌ای میشود، باعث شده كه روشهای استخراجی نوینی ابداع گردد. شكل (A) روشهای مختلف استخراج و میكرواستخراج را دسته‌بندی می‌كند كه راجع به آنها توضیحات مفصلی در
مراجع آمده است (1).
در كلیات به اختصار راجع به میكرواستخراج مایع- مایع با قطره و روشهای استخراج بر پایه استفاده از فیبرهای توخالی متخلخل بحث خواهد شد.
ضرورت و اهمیت موضوع
آریپیپرازول یک داروی ضد سایکوز آتیپیکال است که با ترکیبی از فعالیت آنتاگونیستی رسپتور 5-HT2A و پارشیال آگونیستی رسپتورهای5-HT1A و D2 دوپامین اثر درمانی خود را نشان میدهد. از طرفی با اثرات خود بر این رسپتورها باعث بروز عوارض ناخواسته‌ای مثل افزایش قابل توجه وزن، آکاتیزی، ترمور، دیسکینزی تاخیری، عوارض اکستراپیرامیدال، افت فشار خون وضعیتی، سندرم نورولپتیک بدخیم و … میشود. سطح پلاسمایی این دارو می‌تواند میان بیماران متفاوت باشد و در مواردی كه پاسخ مناسب از دارو دیده نشده، اندازه‌گیری سطوح پلاسمایی به منظور رساندن آن به مقادیر لازم قبل از قطع دارو و جایگزین کردن دیگر داروهای ضد سایکوز ضروری است. با توجه به اینکه سطح پلاسمایی آن به مقادیر نانوگرم در میلی‌لیتر میرسد، لذا می‌بایست از متدی استفاده کرد که قدرت شناسایی و تفکیک این دارو را در این غلظت کم داشته باشد. یکی از این متدها استفاده از دستگاه LC-MASS میباشد، ولی این روش بسیار پرهزینه میباشد. لذا هدف این پایان‌نامه، ابداع روشی نوین با بهره گرفتن از فیبر توخالی میباشد تا بتوان این دارو را در مقادیر بسیار کم تغلیظ و سپس با دستگاهHPLC ساده با دتکتور UV اندازه‌گیری نمود.
1-2. بیان مساله
جهت اندازه‌گیری مقادیر Trace آریپیپرازول در مایعات بدن می‌بایست از متدی استفاده شود كه به تیم پزشكی در تنظیم دوز دارو بدون نیاز به خون‌گیری و از طریق غیر تهاجمی كمك كند و قدرت شناسایی و تفكیک این دارو را داشته باشد. با بهره گرفتن از متد پیش تغلیظ دارو با میكرواستخراج فاز مایع به كمك هالوفایبر می‌توان مقادیر بسیار كم این دارو را در پلاسما و ادرار تغلیظ و استخراج نمود، سپس با دستگاه HPLC اندازه‌گیری كرد. از آنجا كه دفع این دارو عمدتاً از طریق مدفوع است و با توجه به نیمه ی عمر آن، می‌توان از نمونه ی پلاسما افراد جهت آنالیز استفاده نمود. این روش بسیار جدید بوده و تا به حال جهت پیش تغلیظ و اندازه‌گیری این دارو استفاده نشده است.
انگلیسی
صفحه عنوان انگلیسی
| جدول1-4 : توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب جنس در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 39 |
| جدول2-4 : میانگین سن بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 39 |
| جدول 3-4: توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب بیمارستان محل مراجعه در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 40 |
| جدول 4-4: توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب برنامه مراجعه بیماران در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 40 |
| جدول 5-4: توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب سطح تحصیلات در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 41 |
| جدول 6-4: توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب وضعیت تأهل در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 42 |
| جدول 7-4: توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب شغل در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 42 |
| جدول 8-4: توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب درآمد ماهیانه در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 43 |
| جدول9-4: میانگین قد و وزن و نمایه توده بدنی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 44 |
| جدول10-4: توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب نوع سکته مغزی در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 44 |
| جدول11-4 : میانگین مدت زمان پس از سکته بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 45 |
| جدول12-4 : توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب سمت آسیب دیده در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 45 |
| جدول13-4 : توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب نیمکره غالب در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 46 |
| جدول14-4 : توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب تطابق سمت آسیب دیده و نیمکره غالب در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 46 |
| جدول15-4 : میانگین قدرت عضلانی دست و پا بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 47 |
| جدول 16- 4 :میانگین نمرات ابزار حمایت خانواده بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 47 |
فهرست جداول
| عنوان | صفحه |
| جدول 17- 4 : میانگین نمرات عملکرد حرکتی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه به تفکیک مرحله اندازه‌گیری در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 49 |
| جدول 18- 4 : میانگین نمرات توانایی راه رفتن در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه به تفکیک مرحله اندازه گیری در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 51 |
| جدول 19- 4 : میانگین نمرات بازیابی حرکتی در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه به تفکیک مرحله اندازه گیری در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 53 |
| جدول 20- 4 : میانگین نمرات مراقبت از خود در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه به تفکیک مرحله اندازه گیری در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 55 |
| جدول 21- 4 : میانگین نمرات محدودیت دامنه حرکتی مفاصل، در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه به تفکیک مرحله اندازه گیری در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 57 |
| جدول 22- 4 : نتایج آزمون آنالیز واریانس دوطرفه در مورد مقایسه درصد افزایش شاخص عملکرد حرکتی در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب گروه و برخی از مشخصات فردی | 59 |
| جدول 23- 4 : نتایج آزمون آنالیز واریانس دوطرفه در مورد مقایسه درصد افزایش شاخص توانایی راه رفتن در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب گروه و برخی از مشخصات فردی | 60 |
| جدول 24- 4 : نتایج آزمون آنالیز واریانس دوطرفه در مورد مقایسه درصد افزایش شاخص بازیابی حرکتی در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب گروه و برخی از مشخصات فردی | 61 |
| جدول 25- 4 : نتایج آزمون آنالیز واریانس دوطرفه در مورد مقایسه درصد افزایش شاخص مراقبت از خود در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب گروه و برخی از مشخصات فردی | 62 |
| جدول 26- 4 : نتایج آزمون آنالیز واریانس دوطرفه در مورد مقایسه درصد کاهش محدودیت دامنه حرکتی مفاصل، در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب گروه و برخی از مشخصات فردی | 63 |
| جدول 27- 4 : مقایسه میانگین و انحراف معیار درصد تغییرات عملکرد حرکتی در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب جنس در گروه آینه درمانی و کنترل | 64 |
| جدول 28- 4 : مقایسه میانگین و انحراف معیار تغییرات درصد عملکرد حرکتی در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب تحصیلات در گروه آینه درمانی و کنترل | 65 |
| جدول 29- 4 : مقایسه میانگین و انحراف معیار تغییرات درصد بازیابی حرکتی در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب نمایه توده بدنی در گروه آینه درمانی و کنترل | 66 |
| جدول 30- 4 : مقایسه میانگین و انحراف معیار تغییرات درصد توانایی راه رفتن در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب شغل در گروه آینه درمانی و کنترل | 67 |
| جدول 31- 4 : مقایسه میانگین و انحراف معیار تغییرات درصد مراقبت از خود در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب درآمد ماهیانه در گروه آینهدرمانی و کنترل | 68 |
| جدول 32- 4 : مقایسه میانگین و انحراف معیار تغییرات درصد مراقبت از خود در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب نوع سکته در گروه آینهدرمانی و کنترل | 69 |
| عنوان | صفحه | ||
| جدول 33- 4 : مقایسه میانگین و انحراف معیار تغییرات درصد محدودیت دامنه حرکتی در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه بر حسب نمایه توده بدنی در گروه آینهدرمانی و کنترل | 70 | ||
| جدول 34- 4 : مقایسه میانگین و انحراف معیار فلکشن زانو در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 71 | ||
| جدول35- 4 : مقایسه میانگین و انحراف معیار پلانتار فلکشن مچ پا در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 72 | ||
| جدول 36- 4 : مقایسه میانگین و انحراف معیار دورسی فلکشن مچ پا در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 73 | ||
| جدول 37- 4 : مقایسه میانگین وانحراف معیار اکستنشن آرنج در بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 74 | ||
| عنوان صفحه | |
| نمودار 1-2: نمودار چارچوب پنداشتی | 15 |
| نمودار 1-4: میانگین نمرات عملکرد حرکتی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه به تفکیک مرحله اندازه‌گیری در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 50 |
| نمودار 2-4 : میانگین نمرات توانایی راه رفتن بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه به تفکیک مرحله اندازه‌گیری در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 52 |
| نمودار 3-4 : میانگین نمرات بازیابی حرکتی بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه به تفکیک مرحله اندازه‌گیری در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 54 |
| نمودار 4-4 : میانگین نمرات مراقبت از خود بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه به تفکیک مرحله اندازه‌گیری در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 56 |
| نمودار 5-4 : میانگین نمرات مراقبت از خود بیماران مبتلا به سکته مغزی مورد مطالعه به تفکیک مرحله اندازه‌گیری در دو گروه آینهدرمانی و کنترل | 58 |
| عنوان صفحه | |
| شکل 1-3 : نحوه قرار گرفتن آینه در اندام تحتانی | 33 |
| شکل 2-3: نحوه قرار گرفتن آینه در اندام فوقانی | 34 |
بیان مسأله
سکته مغزی یا حوادث عروقی مغز، شایعترین بیماری ناتوان کننده نورولوژیک در بزرگسالان میباشد که باعث آسیب به سیستمهای حسی، حرکتی، ادراکی، بینایی و شناختی می شود که درنتیجه بیماران را برای انجام فعالیتهای روزمره زندگی ناتوان می کند(1).
این بیماری در حدود 10 تا 12 درصد کل مرگ و میر دنیا را به خود اختصاص داده است(2). براساس آمار سازمان بهداشت جهانی وقوع سکته مغزی سالانه بین 7/2 تا 4/7 مورد در هر هزار نفر جمعیت در نوسان است (3). سکتههای مغزی سومین علت مهم مرگ در کشورهای پیشرفته میباشند. به طوری که سالانه حدود 000/750 نفر در ایالات متحده آمریکا دچار سکته مغزی میشوند. حدود 000/150 نفر (000/90 زن و 000/60 مرد) به دلیل سکته مغزی و یا عوارض آن جان خود را از دست میدهند، که از این میان 25 درصد افراد سن کمتر از 65 سال دارند. حدود 12 درصد علل مرگ در انگلستان ناشی از سکته مغزی است. حدود 7 درصد تختهای بیمارستانی در اسکاتلند توسط بیماران مبتلا به سکته مغزی اشغال می شود و 6/4 درصد کل هزینه های بهداشتی این کشور در ارتباط با سکته مغزی میباشد (4). شیوع سکته مغزی در کشورهای غربی بین 100 تا 300 در هر 100 هزار نفر در سال متغیر است. در آسیا نیز تعداد کسانی که در اثر سکته مغزی جان خود را از دست می دهند نزدیک به کسانی است که به دنبال بیماریهای قلبی میمیرند (5). براساس آمارهای موجود در مرکز آمار ایران، تعداد مبتلایان به سکته مغزی 270 مورد در هر 100 هزار نفر محاسبه شده است (2) و بروز سالیانه آن 149-113 نفر در هر 000/100 نفر جمعیت برآورد شده که با مسنتر شدن جمعیت در سالهای آینده بر میزان آن افزوده خواهد شد (6).
سکته مغزی پس از بیماریهای قلبی-عروقی و نئوپلاسمهای بدخیم سومین عامل مرگ و میر در جهان به شمار می‌رود. این مشکل دلیل عمدهای برای مرگ و میر، ناتوانی و افت کیفیت زندگی است(6). این بیماری یک مشکل شایع بهداشتی و نیز یکی از شایعترین بیماریهای نورولوژیک تهدیدکننده حیات و از علل اصلی ناتوانی‌های شدید و خانه‌نشین شدن افراد است (3, 7).
سکته مغزی دلیل عمدۀ ناتوانی است که نیاز به مراقبت در منزل دارد و مهمترین عامل ایجاد ناتوانی‌های طولانی مدت در تمام دنیاست (2). یک سوم بیمارانی که دچار سکته مغزی میشوند ناتوانی های دائمی را تجربه می کنند. از بین بیماران مبتلا به سکته مغزی فقط 13 درصد قادر به بازگشت به شغلشان هستند. سکته مغزی یک واقعه بسیار مهم در زندگی است که منجر به تغییرات جسمی، روانی و عملکردی در زندگی فرد می شود. سکته مغزی یک حادثه غیرقابل پیش بینی و ویرانگر برای بیمار و خانواده اوست، به عبارتی یک بیماری خانوادگی است، بطوری که زندگی بیمار و خانواده وی پس از سکته مغزی دچار تغییراتی می شود، که به صورت قبل از سکته برنخواهد گشت (5). علاوه براین سکته مغزی بر روی مراقبین، ارائه کنندگان خدمات سلامتی و اجتماعی نیز تأثیرات قابل توجهی دارد و عامل 5 درصد از بستریهای بیمارستانی به صورت حاد میباشد (6) ولیکن امروزه با توجه به پیشرفتهای موجود در تشخیص و درمان نظام سلامت، با تعداد بیشتری از این بیماران نسبت به گذشته روبرو است و علاوه بر مرگ ناشی از آن، اختلالات و معلولیت‌های جسمانی به جامانده از این بیماری‌ها، از لحاظ مراقبت‌های پزشكی و پرستاری در بیمارستان و منزل، به صورت یک معضل اجتماعی بزرگ درآمده است، از این رو، این بیماری به عنوان یكی از عوامل عمده از كارافتادگی به شمار می آید و هزینه اقتصادی زیادی را بر جامعه تحمیل می‌كند(3). در کشور انگلستان هزینۀ درمان و بازتوانی بیماران مبتلا به سکته مغزی 4 درصد بودجه خدمات بهداشتی را شامل میشود و نیز سهم عمدهای از هزینه 40 میلیارد دلاری که سالانه در آمریکا صرف بیماران سکته مغزی می شود، به مراقبت طولانی مدت و توانبخشی بعد از بیماری اختصاص دارد. بنابراین بهبود و توسعه روش های درمانی مؤثری که مرحله بهبودی بعد از حادثه را دربرگیرد، از لحاظ درمانی، اجتماعی و اقتصادی اهمیت حیاتی دارد(2).
اختلال حسی و حرکتی شدید در اندام منجر به ناتوانی در مراقبت از اندام و آسیب آن میشود. شایعترین عارضه و بدترین علامت بالینی ناشی از سکته مغزی، ناتوانی های حرکتی از جمله همیپلژی و همیپارزی است(8-9). حدود 85 درصد از افرادی که دچار سکته مغزی شده اند همیپارزی را تجربه می کنند، اگرچه شدت و تنوع اختلالات در بیماران با همیپلژی و همیپارزی، به محل و وسعت ضایعه بستگی دارد، ولی اختلالات عملکرد حرکتی از عمدهترین تظاهرات بالینی همیپارزی است، که اجرای فعالیتهای روزمره زندگی و شغلی و تفریحی، را برای بیماران دشوار و یا غیرممکن می‌سازد (10). همان طور که مطالعات نیز نشان میدهد حدود 53 تا 24 درصد از این بیماران پس از سکته مغزی به استقلال می‌رسند (11). کاهش قدرت، سرعت و کنترل حرکت در 60 تا 78 درصد بیماران دیده شده که سبب کاهش تواناییهای عملکردی آنان میشود. اختلال حس سمت مبتلا، این عارضه را تشدید مینماید که گاهی اوقات به صورت انکار اندام ظاهر میشود(9).
حدود 55 تا 75 درصد بیماران پس از سکته مغزی محدودیت در عملکرد اندام فوقانی را تجربه می کنند، لذا اتخاذ تدابیری برای بهبود آن ضروری است. روشهای درمانی متنوع برای بهبود اختلالات ناشی از این بیماری شامل استفاده از داروهای شل کننده عضلات، ضددردها، استفاده از ماساژ، تحریکات الکتریکی، حرکات درمانی و جراحی پیشنهاد شده است (10). بنابراین بررسی و شناخت عوارض حسی و حرکتی به جای مانده از این بیماری اهمیت دارد زیرا با شناخت و درک این گونه عوارض، فرایند درمان و پیشگیری از ناتوانی بهتر انجام میگیرد و از عوارض متعاقب آن جلوگیری به عمل میآید(8).
برخی از مداخلات حرکتدرمانی که اثر آنها در بهبود کنترل و توانایی حرکتی بیماران در اندام تحتانی و فوقانی پس از سکته مغزی مورد ارزیابی قرار گرفته است، شامل تمرینات کششی، هماهنگی و تعادلی، تحرک بخشی عملکردی و ماساژ، تمرینات تقویتی (ایزومتریک، ایزوتونیک، ایزوکینتیک)، هوازی، تمرینات راه رفتن، تمرینات نوار گردان و تمرینات پله، آموزش ورزش در بازوی پارستزیک، آموزش متمرکز بر اختلالات[1] در بازو، تحریک الکتریکی عملکردی، توانبخشی به کمک ربات ها و آموزش دوطرفه بازو میباشد(10, 12).
در حال حاضر نیز برای بهبود تواناییهای حرکتی در هفته اول پس از سکته مغزی از درمانهای فیزیکی شامل بازآموزی عصبی-عضلانی و همچنین تمرینات عملکردی پیش از راه رفتن از جمله فعالیتهای انتقال وزن در حالت نشسته یا ایستاده و حفظ موقعیت بدون کمک، تمرینات ذهنی، تمرین حرکتی دوطرفه، تحریک الکتریکی عصبی عضلانی، روباتیک درمانی، تحریک حرارتی و… استفاده میشود(13).
با این حال بسیاری از پروتکل های درمانی برای پارستزی اندام فوقانی به تمرینات فشرده، تعامل بیمار با پرستار و درمانگر به صورت چهره به چهره، کتابچههای راهنما و آموزش به مدت چند هفته نیاز دارد که باعث می شود ارائه درمان فشرده برای همه بیماران دشوار باشد(12). با اینکه توانبخشی سکته مغزی از پیشرفتهای قابل توجه در درک بهبودی بعد از سکته مغزی و توسعه تکنیکها برای اصلاح فرایندهای بهبودی بهره برده است. اما هنوز بیماران با همیپلژی بعد از سکته مغزی اغلب از اختلال عملکرد حرکتی اندامها رنج میبرند که به اختلال در کنترل حرکت و ناتوانی عملکردی نظیر ضعف عضلانی، تون عضلانی غیرطبیعی و ناهماهنگی منجر میگردد. در اکثر بیماران، بیشترین بهبودی در 3 ماه اول رخ میدهد اما به تدریج در شش ماه بعد از شروع همیپلژی و برنامه توانبخشی به یک کفه میرسد. بنابراین، استراتژی های توانبخشی لازم است تا بهبود عملکرد را در بیماران سکته مغزی هرچه بیشتر و سریع تر به حالت قبل برگرداند، برای این منظور باید از روشهای درمانی نو و ابتکاری بهره برد(13).
پایۀ توانبخشی سکته مغزی براین فرض استوار است که بیماران پس از سکته مغزی تا حدودی به صورت خودبخودی و نیز یادگیری و تمرین، بهبود خواهند یافت. سازماندهی مجدد در مغز برای کنترل حرکات، به میزان زیادی با تمرین بهبود می‌یابد بنابراین برای کسب نتایج بهتر، لازم است تکنیکهای توانبخشی در جهت رفع نقایص حرکتی خاص بیماران برنامه‌ریزی شوند. استفاده از برنامه‌های مکمل تأثیر برنامه‌های معمول و پایۀ توانبخشی را افزایش میدهد. با توجه به اینکه برنامه‌های توانبخشی در حال حاضر تنها در کلنیکهای تخصصی و بخشهای فیزیوتراپی و با هزینه های بالا صورت می‌پذیرد، وجود برنامه های مکمل و نو که روند بهبودی بیماران را سرعت بخشیده و توسط فرد غیرمتخصص و خانوادۀ بیمار قابل اجرا باشد، بسیار مفید خواهد بود(14) همچنین هزینۀ زیاد برنامه های توانبخشی که قبلاً به آن اشاره شد، ضرورت افزایش اثربخشی این برنامه‌ها را ایجاب می‌کند.
این موضوع که مغز و به خصوص کورتکس توانایی تغییر ساختار و در نتیجه عملکرد را دارد، امروزه به طور گسترده‌ای مورد قبول واقع شده است. علاوه براین مغز آسیب دیده ممکن است پتانسیل بیشتری برای ترمیم نسبت به مغز سالم داشته باشد. به نظر میرسد اقدامات توانبخشی یکی از اجزای حیاتی در تسهیل این تغییرات باشد. نوروپلاستیسیتی یکی از مهمترین مفاهیم پس از سکته مغزی است. در یک چارچوب کلی ترمیم پذیری یا شکل پذیری دوباره مغز ممکن است به صورت تغییر در ساختار در طول زمان و یا تغییر در عملکرد حاصل شود. قشر مغز با ارتباطات سیناپسی بی‌شماری که دارد، محل مناسبی برای تحقق این ترمیم‌پذیری است. با این تعریف، مشاهده می شود که تغییرات در سطح قشر مغز، ممکن است به شیوه‌های مختلف، صورت گیرد. مطالعات متعددی نشان داده است که غنی سازی محیط اطراف، آموزش مهارت های حرکتی و افزایش ورودی‌های حسی باعث بروز تغییراتی در سطح قشر مغز می شود که به معنای افزایش ارتباطات سیناپسی است (6).
این موضوع کاملاً شناخته شده است که افزایش سیگنالهای حسی از طریق شیوه های مختلف می‌تواند شکل پذیری[2] مغزی را بالا ببرد. فرایندهای حسی مانند بینایی، شنوایی، حس عمقی، لمس و فشار می تواند واسطهای در بازخورد اطلاعات باشد و بر عملکرد حرکتی بیمار تأثیر داشته باشد (13). علاوه براین نقایص حسی و درگیر نمودن حواس بیماران به ندرت در برنامه‌های توانبخشی بیماران سکته مغزی مورد توجه قرار میگیرد و مطالعات اندکی نیز در خصوص تأثیر درگیر نمودن حواس بر بازیابی حرکتی اندامها و به خصوص عملکرد آنها صورت گرفته است(15). همچنین مطالعاتی نشان دادهاند که سازماندهی عملکرد سیستم حرکتی از جمله قشر حرکتی اولیه می تواند توسط حرکت اندامهای طرف سالم بدن و مشاهده حرکات غیرفعال اندام مقابل تعدیل شوند(13).
توانبخشی حرکتی با هدف افزایش توان شکل‌پذیری سلولهای عصبی که شامل حرکتهای وظیفه محور میباشند (مانند ریختن یک فنجان چای)، بهترین و جدیدترین روش برای توانبخشی بعد از سکته مغزی هستند. در این میان روش‌هایی مانند راه رفتن روی تردمیل با حمایت وضعیتی و کاهش قسمتی از وزن بدن، ارتوزهای[3] رباتیک جهت اندامهای فوقانی و تحتانی، تحریکات الکتریکی برنامه ریزی شده جهت عضلات و اعصاب و فناوریهای توانبخشی با بهره گرفتن از حقیقت مجازی و تحریکات مغناطیسی مغز از روشهای نوینی هستند که دارای اثربخشی تأیید شده و تجمعی با تمرینات حرکتی وظیفه محور میباشند (6).
آینهدرمانی یکی از روشهای نسبتاً جدید است که بر روی حرکت اندامهای بدون آسیب متمرکز است. این روش برای اولین بار توسط راجرز راماچاندران[4] به عنوان درمانی برای از بین بردن حرکات غیرارادی و درد و فلج در اندام خیالی ابداع شد(16). پس از برنامه آینهدرمانی، بیماران بهبود حرکت و راحتی بیشتر و درد کمتری را در اندام قطع شده گزارش کردند(13). این روش درمانی در افرادی که آمپوتاسیون دست یا پا و دیگر اندامهای بدن داشته اند، بکار رفته است. همچنین در مورد استفاده موفقیت آمیز از آینهدرمانی در بیماران مبتلا به سندرم درد پیچیده منطقهای[5]، آسیب عصب محیطی، پاره شدگی شبکه بازویی و پارستزی دست، بازآموزی حسی در هایپرستزی شدید بعد از صدمات دست گزارشاتی ارائه شده است(12-13).
مکانیسم آینهدرمانی از لحاظ نوروفیزیولوژی مورد بررسی قرار گرفته است. شواهد حاکی از این است که قسمت هایی از قشر مغز که فعال هستند با مشاهده حرکات، درگیر اجرای آن حرکات، میشوند. حرکات آینهای با فعالسازی بیشتر نیمکره مقابل برای درک اندام همراه است (17). سازماندهی عملکرد حرکتی در اطراف موضعی که تحت تأثیر سکته مغزی قرار گرفته است، باعث بهبود حرکت پس از سکته مغزی و نیز بهبود سایر مناطق مغز در نیمکره آسیب دیده می شود. مطالعات تصویربرداری از عملکرد مغز نشان داده که تصور حرکتی باعث افزایش تحریک پذیری قشر حرکتی اولیه در طرف مبتلا و تسهیل حرکت اندامها شده است(13).
در افراد سالم ایجاد توهم از طریق مشاهده حرکات دست آینه باعث افزایش تحریکپذیری قشر حرکتی میشود. با این حال مکانیسم دقیق آینهدرمانی در بیماران با سکته مغزی در حد حدس و گمان باقی مانده است. بیمار با ایجاد تصویر دیداری از سمت فلج، آن را مشابه اندام سالم در حال حرکت تصور می کند. درنهایت، این توهم که از طریق مشاهده تصویر حرکات دست سالم در آینه ایجاد می شود، ممکن است باعث شود فرد از اندام فلج بیشتر استفاده کرده، در نتیجه روند عدم استفاده از اندام فلج، را معکوس مینماید. همچنین از طریق تعدیل تحریکپذیری قشر حرکتی، آینهدرمانی ممکن است به طور مستقیم بهبود حرکتی را تحریک نماید. در نهایت آینهدرمانی به عنوان نوعی تمرین حرکتی است که مبتنی بر توهم و تمرینات ذهنی از حرکات اندامها است (17).
تعدادی از مطالعات تصویربرداری از مغز، تأثیرات آینهدرمانی را بر روی عملکرد مغز نشان داده است و شواهد نوروفیزیولوژیک نیز حاکی از کاربرد آینهدرمانی برای بهبود نیمکرهای که دچار سکته مغزی شده است، وجود دارد. اگرچه دانش موجود در مورد تأثیر واقعی و بالینی آینهدرمانی بر عمکرد حرکتی اندام فلج، کم میباشد (18).
برخلاف روشهای پیشرفته و گران قیمت، آینهدرمانی به عنوان یک درمان ساده، ارزان و مهمتر از همه مددجو- محور ممکن است عملکرد اندام ها را بهبود بخشد(12). این روش اخیراً به دلیل گزارشاتی مبنی بر سودمندی آن در بیماران مبتلا به اختلالات مختلف، بسیار مورد توجه قرار گرفته است (19). آینهدرمانی به عنوان یک تکنیک مکمل به همراه برنامۀ معمول توانبخشی در مراحل اولیۀ درمانی ممکن است مفید باشد. حتی استفاده از آن پس از ترخیص در منزل نیز امکان پذیر است. مشروط بر آن که فردی که مراقبت از بیمار را بر عهده دارد در این باره آموزش‌های کافی و درست را دریافت کرده باشد(13).
مطالعه وو بر روی بیماران با سکته مغزی مزمن، بیان می کند که آینهدرمانی عملکرد حرکتی و حسی را افزایش داده در صورتی که بر توانایی مراقبت از خود تأثیری نداشته است (20). نتایج مطالعه سوتبیاز نیز نشان داده است اگرچه آینهدرمانی بازیابی و عملکرد حرکتی را افزایش میدهد اما برتوانایی راه رفتن تأثیری نداشته است(13). باوجود اینکه بعضی از مطالعات انجام شده تأثیر آینهدرمانی را بر برخی از جنبه های حرکتی مورد بررسی قرار دادهاند اما در هرکدام از آنها نارساییهایی وجود دارد که عبارتند از حجم کم نمونه، مطالعه برخی از جنبه های حرکتی و بررسی بیماران در مرحله ای خاص پس از سکته مغزی و ….
با توجه به اینکه در مراحل اولیۀ سکته مغزی، پرستار نقش مهمی در توانبخشی دارد بخصوص وقتی که بیمار بستری بوده و نیاز به مراقبت‌های پرستاری دارد. با وضعیت‌دهی[6] و حرکت‌دهی[7] می‌توان از افزایش اسپاسیته، کوتاه‌شدگی اندامها[8]، درد شانه، سندرم شانه-دست، عقب‌گرد کمربند شانه‌ای و لگن و حتی انکار سمت مبتلا جلوگیری کرد (14).
فیزیوتراپی و پرستاری باید مکمل یکدیگر باشند. زیرا فیزیوتراپی و پرستاری همپوشانی دارند. در مراحل اولیه پرستار در طی روز از بیمار مراقبت می کند در حالی که فیزیوتراپ برای مدت کوتاهی از روز با بیمار میباشد (21). همچنین در مرحله اولیه، عملکرد پرستار نباید از عملکرد فیزیوتراپ متفاوت باشد. اگر تفاوت قابل توجهی بین عملکردها وجود داشته باشد، بیمار قادر نخواهد بود حرکات جدیدی را که یاد گرفته، تثبیت کند و در زندگی روزمره‌اش بکار ببرد (14). برای کسب همکاری خوب، فیزیوتراپ باید پرستار را از پیشرفتهای بیمار و آنچه را که بیمار یاد گرفته است تا خودش انجام داده یا با حداقل کمک انجام دهد، آگاه کند. فیزیوتراپ همچنین باید نحوه درمانش و تغییراتی که در آن میدهد با پرستار در میان بگذارد (21). در صورتی که پرستار و فیزیوتراپ به کمک یکدیگر ارزیابی اولیه از توانایی‌ها و ناتوانی‌های بیمار را با یکدیگر انجام دهند و پرستار نیز در جلسات فیزیوتراپی بیمار حضور یابد، بسیار مفید خواهد بود. این همکاری موجب خواهد شد که کادر پرستاری بیشتر در توانبخشی بیمار شرکت کرده و پیشرفت بیمار در روند توانبخشی راضی کنندهتر باشد. لذا همکاری بین پرستاران و فیزیوتراپها ضروری به نظر میرسد. همکاری می‌تواند با ارتباط خوب بین اعضای مختلف تیم توانبخشی و نیز پرستارانی که مشکلات خاص بیماران مبتلا به همیپلژی را می‌دانند، بدست آید (14).
با توجه به اینکه پرستاری و فیزیوتراپی با یکدیگر ارتباط تنگاتنگی دارد، به همین دلیل بازتوانی و توانبخشی از حوزه‌های مورد توجه پرستاران بوده است. به طوری که مقالات بسیاری در مجلات متعددی منتشر شده است که یا توسط پرستاران صورت گرفته و یا به نقش پرستاران در موضوع توانبخشی بیماران به خصوص بیماران پس از سکته مغزی پرداخته است(22-24). علاوه براین حرکت و توانایی افراد برای حرکت یکی از مهمترین مفاهیم پرستاری است که در تمامی کتب مفاهیم پرستاری به آن اشاره شده است.
علی‌رغم اینکه به اثرات آینهدرمانی اشاره شد در مورد کارآیی این برنامه در بهبود توانایی حرکتی بیماران پس از سکته مغزی تحقیقات محدودی انجام شده است. در بررسی‌های گسترده‌ای که در پایگاه‌های اطلاعاتی مختلف انجام شد تعداد انگشت شماری از مطالعات وجود داشتند که تأثیر آینهدرمانی را بر عملکرد حرکتی بیماران سکته مغزی مورد مطالعه قرار داده بودند و دارای محدودیت‌هایی مانند حجم کم نمونه، بررسی شاخص‌های محدود، بررسی اندام فوقانی یا تحتانی به صورت جداگانه و… بودند. لذا در این پژوهش بر آن هستیم به این سؤال پاسخ دهیم که آیا آینهدرمانی بر توانایی حرکتی بیماران پس از سکته مغزی مؤثر است؟
. 32
2-2 مطالعات در زمینه راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان. 33
2-3 تکالیف ثانویه. 34
2-4 راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان. 39
2-5 مطالعات در زمینه بررسی هم آهنگی بین مفصلی حین راه رفتن در سالمندان. 45
2-6 آزمون ها، پارامترها و ایزارها: 46
2-7 یافته ها: 47
مواد و روش ها ……………………………………………………………………………………………. 49
3-1 نوع مطالعه: 50
3-2 جامعه و نمونه مورد مطالعه و روش نمونه گیری و گروه بندی: 51
3-3 معیارهای ورود به مطالعه: 51
3-4 حجم نمونه: 52
3-5 ابزار و روش های گردآوری اطلاعات: 52
3-6 روش انجام کار: 56
3-7 روش تحلیل داده های راه رفتن: 61
3-8 روش های آماری تجزیه تحلیل داده ها: 66
3-9 ملاحظات اخلاقی: 67
نتایج… 69
4-1 نتایج بررسی تکرار پذیری آزمون-باز آزمون. 71
4-2 بررسی ویژگیهای توصیفی متغیرهای زمینه ای و روابط بین سگمانی اندام های تحتانی.. 72
4-3 بررسی نتایج حاصل از آنالیز تفاوت ها در DP و MARP تحت تاثیر سه عامل گروه، بار شناختی و سرعت راه رفتن. 83
4-4 بررسی نتایج حاصل از آنالیز تفاوت ها در نمره عملکرد شناختی تحت تاثیر دو عامل گروه و سرعت راه رفتن. 93
4-5 نتایج بررسی همبستگی بین پارامترهای راه رفتن و نمره های پرسشنامه ها و آزمون های عملکردی 97
4-5-1 همبستگی بین پارامترهای راه رفتن و نمره پرسشنامه FES. 97
4-5-2 همبستگی بین پارمترهای راه رفتن و زمان آزمون TUG.. 97
4-5-1 همبستگی بین پارامترهای راه رفتن و نمره آزمون عملکردی BBS. 98
4-5-2 همبستگی بین پارامترهای راه رفتن و نمره آزمون های عملکردی در هر یک از گروه های سالمند …………………………………………………………………………………………………………………. 99
بحث و نتیجه گیری… 101
5-1 تغییر پذیری و دینامیک فاز هم آهنگی بین سگمانی ……………………………………………….. 103
5-1-1 تاثیر سالمندی و سابقه زمین خوردن بر تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی بین سگمانی ……………………………………………………………………………………………………………………. 103
5-1-2 تاثیر تکلیف دوگانه بر تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی بین سگمانی ……….. 106
5-1-3 تاثیر سرعت راه رفتن بر تغییرپذیری و دینامیک فاز هم آهنگی بین سگمانی ……… 110
5-2 اجرای عملکرد شناختی. 112
5-2-1 تاثیر سالمندی بر اجرای عملکرد شناختی.. 112
5-2-1 تاثیر سرعت بر اجرای عملکرد شناختی.. 113
5-3 همبستگی بین پارامترهای راه رفتن و آزمون های تعادل و تحرک عملکردی.. 115
5-4 محدودیت ها: 117
5-5 پیشنهادات: 118
پیوستها.. 119
منابع …………………………………………………………………………….. 136
فهرست تصاویر
عنوان شماره صفحه
تصویر 1‑1 نمودار رشد جمعیت سالمندی در ایران بین سال های 1996 تا 2009.. 3
تصویر 1‑2 هرم سنی جمعیت ایران در سال های 1995 (الف)، 2000 (9)، 2025 (پ) و 2050 (ت) 4
تصویر 1‑3 نمودار فراوانی زمین خوردن در سالمندان. 5
تصویر 1‑4 نرخ بستری شدن در بیمارستان در گروه های سنی مختلف… 6
تصویر 1‑5 چرخه معیوب زمین خوردن و ترس از آن. 7
تصویر 1‑6 مرزهای پایداری در تکالیف ایستادن، راه رفتن و نشستن.. 9
تصویر 1‑7 نقشه فاز حرکات مفصل ران طی سه گام راه رفتن.. 18
تصویر 2‑1 فراوانی کاربرد تکالیف شناختی در مطالعات پیشین.. 38
تصویر 2‑2 سیستم GAITRite. 39
تصویر 2‑3 نمونه ای از حسگرهای اینرشیال در بررسی های کنترل حرکت… 40
تصویر 3-1 محیط آزمایشگاه تحلیل حرکت ……………………………………………………………………………… 56
تصویر 3‑2 محل قرارگیری مارکرها 58
تصویر 3-3 فرد مورد آزمون حین انجام تکلیف راه رفتن……………………………………………………………….60
تصویر 3-4 داده های خام سیستم تحلیل حرکت Qualisys…………………………………………………………….60
تصویر 3‑5 نقشه ی فاز. 61
تصویر 3‑6 زاویه فاز. 622
تصویر 3‑4 – منحنی mean ensemble فاز نسبی.. 64
تصویر 4-1 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر گروه بر میانگین های DP ………………………………………..86
تصویر 4-2 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر گروه بر میانگین های MARP …………………………………..87
تصویر 4-3 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر بار شناختی بر میانگین های DP ……………………………………88
تصویر 4-4 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر بار شناختی بر میانگین های MARP ……………………………89
تصویر 4-5 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر سرعت راه رفتن بر میانگین های DP …………………………..90
تصویر 4-6 نتایج آزمون بونفرونی برای تاثیر سرعت راه رفتن بر میانگین های MARP …………………….91
تصویر 4-7 نتایج آزمون بونفرونی برای اثر اصلی گروه بر میانگین های نمره عملکرد شناختی ساده (الف) و پیچیده (ب) …………………………………………………………………………………………………………………………94
تصویر 4-8 نتایج آزمون بونفرونی برای اثر اصلی سرعت راه رفتن بر میانگین های نمره عملکرد شناختی ساده (الف) و پیچده (ب)……………………………………………………………………………………………………….95
فهرست جداول
عنوان شماره صفحه
جدول 1‑1 عوامل خطرآفرین زمینه ساز زمین خوردن در سالمندان. 8
جدول 2‑1 تکالیف ثانویه مورد استفاده در پژوهش های پیرامون راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان. 35
جدول 2‑2 تکالیف ثانویه مورد استفاده در پژوهش های پیرامون راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان. 37
جدول 2‑3 پارامترهای راه رفتن بررسی شده در پژوهش های پیرامون راه رفتن دو تکلیفی در سالمندان. 42
جدول 3‑1 جدول متغیرها 68
جدول 4‑1 آمار توصیفی متغیرهای زمینه ای در سه گروه جوانان و سالمندان بدون سابقه زمین خوردن و با سابقه زمین خوردن 73
جدول 4‑3 میانگین و خطای معیار روابط بین سگمانی اندام تحتانی در سالمندان بدون سابقه زمین خوردن (20 نفر) 77
جدول 4‑4 میانگین و خطای معیار روابط بین سگمانی اندام تحتانی در سالمندان با سابقه زمین خوردن (12 نفر) 80
جدول 4‑5 تاثیرات اصلی و متقابل عوامل مورد مطالعه بر DP روابط بین سگمانی بر اساس آزمون ANOVA.. 84
جدول 4‑6 تاثیرات اصلی و متقابل عوامل مورد مطالعه بر MARP روابط بین سگمانی بر اساس آزمون ANOVA 85
جدول 4-7 فراوانی شرکت کنندگان، میانگین نمرات عملکرد شناختی در گروه های جوانان، سالمندان با و بدون سابقه زمین خوردن ………………………………………………………………………………………………………..91
جدول 4-8 تاثیرات اصلی و متقابل عوامل مورد مطالعه بر نمره عملکرد شناختی ساده و پیچیده بر اساس آزمون ANOVA ………………………………………………………………………………………………………………..91
جدول 4-9 همبستگی های معنی دار بین پارامترهای راه رفتن و نمره آزمون عملکردی Berg Balance Scale ………………………………………………………………………………………………………………………………..97
جدول 4-10 همبستگی های معنی دار بین پارامترهای راه رفتن و نمره آزمون های عملکردی Berg Balance Scale و Timed Up and go در سالمندان با سابقه زمین خوردن ……………………………………………………………………………………………………………………………………………99
1-1 سالمندی
سالمندی بخشی از فرایند زیستی است که تمام موجودات زنده از جمله انسان را در بر می گیرد. از دیدگاه زیست شناسی، پیری عبارت است از تغییرات زیستی که در نحوه حیات موجود زنده و در طول زمان ظاهر می شود. این تغییر با کاهش ظرفیت انطباق فرد با شرایط ناگهانی و ناتوانی در ایجاد تعادل مجدد همراه بوده و به تدریج دگرگونی هایی را در ساختار و عملکرد اعضای مختلف بدن فرد به وجود می آورد (1-2). جمعیت شناسان آغاز سن پیری و دوران سالخوردگی را از روی گروه های سنی تعیین می نمایند. این تقسیم بندی معمولاً به دو صورت انجام می گیرد. نخست، گروه های سنی 9-0، 59-10، و 60 سال به بالا؛ دوم گروه های سنی 14-0، 64-16، و 65 سال به بالا. با توجه به گروه بندی های مذکور، به ترتیب سنین 60 و 65 سالگی آغاز سالخوردگی محسوب می گردند. اگرچه در كشورهای پیشرفته، با توجه به افزایش امید به زندگی، ملاک دوم یعنی 65 سالگی به عنوان سن شروع سالمندی تعیین شده است اما از آنجاكه سازمان بهداشت جهانی نگاه كلی به تمام كشورها دارد، سن سالمندی را 60 سال به بالا می داند(3-5). سالخوردگی جمعیت یک فرایند شناخته شده به عنوان پیامد «انتقال جمعیت شناختی» است که در آن باروری و مرگ و میر از سطوح بالا به سطوح پایین کاهش می یابند. مهم ترین عوامل موثر بر سالخورده شدن جمعیت، عبارتند از کاهش مرگ و میر، کاهش اساسی و مستمر باروری و به طبع آن کاهش رشد جمعیت، افزایش امید به زندگی و سطح بهداشت و درمان؛که باعث تغییرات اساسی در ساختار سنی جمعیت اکثر جوامع از جمله ایران شده است(2-3, 5).
در قرن بیست و یکم شاخص امید به زندگی در بدو تولد برای جهانیان از مرز 66 سال عبور کرده است و انتظار می رود که جمعیت جهان ظرف 50 سال آینده به طور قابل ملاحظه ای به سمت پیری پیش رود. هر سال 7/1 درصد به جمعیت جهان افزوده می شود، ولی این افزایش برای جمعیت 65 سال و بالاتر، 5/2 درصد است. این فاصله، ترکیب سنی جمعیت جهان را به سوی سالمند شدن سوق می دهد و پیش بینی می شود که تا سال 2050 میلادی جمعیت سالمندان، از 16 به 28 درصد کل جمعیت رشد نماید (6-7). کشور ما ایران نیز از این تغییر جمعیتی بی نصیب نبوده است. همگام با رشد جمعیت سالمندان دنیا، جمعیت ایران نیز به سوی سالمندی سوق می یابد به نحوی که پیش بینی می شود که تا سال 1405، سالمندان ایران حدود 11 درصد کل جمعیت کشور را تشکیل دهند(8). شاخص های آماری نشان می دهند که روند پیر شدن جمعیت در کشور ما نیز آغاز شده است و پیش بینی می شود که در فاصله 20 ساله 1340 تا 1405 به میانه سنی جمعیت کشور 10 سال افزوده شود. آمار و ارقام حاصل از سرشماری عمومی نفوس مسكن نشان می دهد كه تعداد جمعیت سالمندان ایران در دهه های اخیر در حال افزایش بوده و نسبت جمعیت سالمند كشور سال های 1335 تا 1385 از آهنگ یكنواختی برخوردار نبوده است. جمعیت سالمندان ایران( سنین 60 ساله و بیشتر) از 1173679 نفر در سال 1335 به 5121038 نفر در سال 1385 رسید. به عبارت دیگر جمعیت سالمند كشور در دوره 50 ساله مورد بحث 4/4 برابر افزون گشته در حالی كه جمعیت كل كشور در همین دوره 3/7 برابر شد. بدیهی است كه از جمله عوامل موثر در افزایش جمعیت سالمند در سال 1385 افزایش امید به زندگی و كاهش سطح باروری در دو دهه اخیر بوده است. پیش بینی می شود كه در فاصله سالهای 1375 تا 1404 جمعیت سالمندی در ایران 67/6 درصد كل جمعیت به حدود 11 درصد افزایش یابد (1, 5).
بر اساس مستندات سازمان بهداشت جهانی سالمندان به سه گروه سنی 60 تا 69 سال «سالمند»، 70 تا 79 سال «سالمند سالخورده»، و بالای 80 سال « سالمند سالخورده تر» تقسیم می شوند (3). نسبت درصد سالمندان، سالمندان سالخورده و سالمندان سالخورده تر به کل سالمندان در سال 1335 به ترتیب برابر با 62، 5/26 و 5/11 درصد، در سال 1345 برابر 62،27 و 11 درصد، در سال 1355 برابر 53، 33 و 14 درصد، در سال 1365 برابر 5/65، 5/20 و 14 درصد، در سال 1375 به ترتیب برابر 62، 30 و 8 درصد، و در سال 1385 برابر 52، 5/35 و 5/12 درصد بوده است. در دوره زمانی 10 ساله از سال 1375 تا 1385، جمعیت 60 سال و بالاتر، 5/2 درصد در سال رشد داشته، در حالی که گروه سنی 70 سال و بالاتر 5 درصد و گروه سنی 80 سال و بالاتر، 8 درصد رشد داشته اند. همچنین به دلیل بالا رفتن امید به زندگی طی سال های 85-1375، رشد جمعیت سالمندان 70 سال و بالاتر نسبت به سالمندان 60 سال و بالاتر، و رشد جمعیت سالمندان 80 سال و بالاتر نسبت به سالمندان 70 سال و بالاتر ، بیشتر بوده است. چنانکه مشاهده می گردد یک نکته قابل توجه در این فرایند، سالخورده تر شدن جمعیت سالمند است. برای بیشتر کشورها مخصوصاً ایران صرف نظر از موقعیت جغرافیایی یا مرحله توسعه، گروه سنی 80 سال و بالاتر رشد بالاتری از گروه های سنی جوان تر سالمند دارد. تصویر 1-2 هرم سنی جمعیت ایران را به ترتیب در سال های 1995، 2000 و پیش بینی سال های 2025 و 2050 را نمایش می دهد که مقایسه این تصاویر با یکدیگر به خوبی فرایند افزایش سالخوردگی جمعیت را در کشور ما نمایان می سازد(1, 5).
با توجه به مطالب فوق، فزونی سرعت رشد جمعیت سالمند در مقایسه با رشد جمعیت کل کشور و پیش بینی افزایش تعداد و سهم سالخوردگان، سیستم های مراقبت از سلامت برای برآوردن نیازهای روزافزونی که در راه مراقبت از سلامتی سالمندان با آن مواجه اند، مبارزه سختی را پیش رو خواهند داشت(6).
:
مدلسازی ریاضی بصورت بسیار گسترده ای برای توصیف حركت قطار بر روی ریل مورد استفاده شده است. با توجه به تنوع پارامترهای موجود در مسا له، ایجاد نمودن یک مدل ریاضی كه بتواند همه جنبه های مسئله را پوشش دهد به نظر بسیار بعید می آید. بدیهی است در این میان استفاده از مدلهای خاص هر یک با هدفی خاص (در بردارنده محدود یت هایی) بسیار راهگشا است.
عموما در بررسی دینامیک آلات ناقله و به ویژه آلات ناقله ریلی، فرض بر آن است كه المان های جرمی هر یک صلب هستند. هر یک از این المانها دارای 6 درجه آزادی در راستاهای طولی، عرضی، قائم (درجات آزادی مربوط به جابجایی) رول، پیچ و یاو (درجات آزادی مربوط به دوران) هستند. برای توصیف دینامیكی هریک از این درجات آزادی نیازمند حل یک معادله دیفرانسیل درجه 2 كه عموما كوپل با معادلات دیگر است می باشیم. پس برای توصیف دینامیک یک سیستم N درجه آزادی می توان گفت N×6 معادله دیفرانسیل كوپله شده باید حل شوند. بدیهی است حل این تعداد معاد له بسیار وقت گیر و هزینه بر است. در اینجاست كه ما باید هدف مدل و وظیفه آن را تعیین كنیم.
مشاهدات صورت گرفته نشان داده اند كه ارتباط كمی مابین حركت وسیله نقلیه در راستای قائم و عرضی است. با توجه به این نكته می توان گفت در بررسی عرضی وسیله نقلیه نیاز به در نظر گرفتن اثرات حركت در راستای قائم نیست. این مسئله در ارتباط با بررسی حركت در راستای قائم نیز صادق است. در اینجا و در این پژوهش با توجه به اینكه هدف بررسی حركت در راستای عرضی بوده است تنها درجات آزادی یاو و عرضی در نظر گرفته شده اند.
این ساده سازی نه تنها ما را در حل مسئله كمك می نماید بلكه در انتها نیز توصیف نتایج را آسانتر می سازد.
بررسی عرضی خود می تواند به دو شاخه تقسیم شود :
1- بررسی پاسخ سیستم: بدیهی است در این رویكرد، هدف بررسی پاسخ سیستم به محركهای خارجی است.
2- بررسی پایداری در این رویكرد هدف بررسی پایداری عرضی وسیله نقلیه تحت شرایط كاری مختلف است.
همانگونه كه یک سیستم در حالت استاتیكی می تواند پایدار یا ناپایدار باشد یک سیستم دینامیكی نیز می تواند پایدار یا ناپایدار باشد. همانگونه كه در استاتیک معیار ما برای بررسی پایداری، بازگشت سیستم به حالت ابتدایی خود است، در دینامیكی نیز معیارهای مشابه برای بررسی پایداری وجود دارد. این معیار اینگونه مطرح می شود: یک سیستم دینامیكی ناپایدار سیستمی است كه كوچكترین مقدار جابجایی (تحریك) را به بینهایت واگرا می كند.
2- 1- مروری بر كارهای انجام شده :
اولین تحقیق وبررسی روی مسئله پایداری آلات ناقله ریلی توسط د یپیتر[1] [4] انجام شد. وی رفتار و سیكل حدی را در یک بوژی دو محوره كه دارای چرخهای استوانه ای است بررسی نماید. کاروی توسط ماتسودایرا [2] [5]وویکنز[3] [6] باارائه مقالاتی دنبال شد. این کارهای اولیه شروع بررسی این موضوع توسط دیگردانشمندان بود. کوپریدر[4] [7]اولین کسی بود که مباحث غیرخطی رادر زمینه سیستمهای ریلی بررسی کرد.وی اثرات لغزش چرخ مخروطی بودن چرخ، تماس فلنج و میزان اصطكاك كاسه بوژی را بر روی دینامیک بوژی با 6 درجه آزادی بررسی نمود. اولین تحلیل دوشاخگی مسئله حرکت آزاد یک چرخ ومحورتوسط هوا یلگول[5] [8] انجام شد ومنجربه مواجه شدن با حالت دوشاخگی سیکل حدی شد. در سالهای اخیرمولفان بسیاری حرکت نوسانی آشوبناک ودوشاخگی سیکل حدی رادرباره چرخ ومحور و وسایل نقلیه ریلی مورد بررسی قرار داده اند.
تحلیلهای تئوریکی زیادی برای پیش بینی سرعتهای بحرانی دردینامیک غیرخطی چرخ ومحورها و وسایل نقلیه ریلی انجام شده اند. لاو و برند[6] [9]ازروش کریلوف – بوگولیوبوف[7] [20] برای استخراج دامنه های ارتعاشات چرخ ومحوراستفاده کرده اند. آنها در بررسی خود ازروش اغتشاش برای تحلیل پایداری حرکت نوسانی استفاده کردند. آنها تاثیر پروفیل چرخ وهمچنین تماس فلنج رادراین مطالعه بدست آوردند. سعی نمودند تا با متدی مشابه رفتار یک تك محور را در قوس با درنظر گرفتن تماس فلنج بررسی نمایند. در این مدل تماس فلنج بصورت یک عدد فنر خطی با لقی برابر با لقی گیج خط مدل شده بود.
شفل[8] [10]بصورت تئوریکی وابستگی پایداری هانتینگ را به ضرایب خزش نشان داد واثردمپینگ سیستم تعلیق را برپایداری وسیله نقلیه وچرخ ومحورراموردمطالعه قرارداد.
درتلاشی که توسط هانس ترو[9]، مهدی احمد یان ویانگ[10] [11,12,13] انجام شد، اثرغیرخطی دمپینگ یاو طولی بررفتارهانتینگ وطبیعت دوشاخگی سیکل حدی در یک چرخ ومحور و همچنین دریک بوژی دومحوره رابررسی کردند. بررسی ایشان حاکی ازاین بود که افزایش متوسط دمپینگ یاو باعث کاهش سرعت بحرانی هانتینگ می شود وافزایش بسیارزیاد در دمپینگ یاورفتارهانتینگ رادرزمینه کنترل بهترودامنه هانتینگ بهبود می بخشد. هوراک و ورملی[11] [14]اثرچین خوردگی سطح ریل را بررفتارهانتینگ یک بوژی مسافری موردآزمایش قراردادند. به علاوه آنها تاثیر پارامترهای سیستم تعلیق اولیه وهندسه چرخ ومحوررا بر پایداری بوژی بررسی کردند.
:
تحلیل مفهوم آزادی در کتب درسی دبیرستان عاطفه پوررجب
|
پژوهش حاضرباهدف بررسی مفهوم آزادی در کتب درسی دوره دبیرستان انجام گرفته است.انقلاب 1357 یک انقلاب فرهنگی بود که در نتیجه آن بسیاری از مفاهیم باز تعریف شدند. درگفتمان پساانقلابی آزادی معنایی خاص یافت وبا مفاهیمی خاص مفصل بندی شد. تعریف انقلابی از آزادی از طریق نهادآموزش وپرورش درونی می شود ودرسطح جامعه اشاعه می یابد. این پژوهش درصدد است مشخص کند در وهله اول چه تصویری ازآزادی درکتب درسی ارائه می شود ودر وهله دوم دانش آموزان بعنوان مخاطبان کتب درسی چه تصوری ازآزادی دارند؟ رویکرد نظری این پژوهش نظریه تحلیل گفتمان لاکلا وموفه و روش شناسی آن تحلیل گفتمان انتقادی فرکلاف است. متون مورد تحلیل دراین پژوهش ازکتب درسی ادبیات فارسی،جامعه شناسی ودین وزندگی که در سال تحصیلی 94-93 که درمقطع دبیرستان تدریس می شود انتخاب گردید.همچنین با بهره گرفتن از نمونه گیری نظری از15 تن از دانش آموزان دوره پیش دانشگاهی شهر رشت مصاحبه شد. بنابریافته های این پژوهش مفهوم آزادی با مفاهیمی چون عدالت، رهایی ازهوای نفس، استقلال، رهایی از استبداد همراه وهمنشین است. دال مرکزی گفتمان حاکم برکتب درسی رضایت وخشنودی خداوند است و این به معنای اوج رهایی ورسیدن به آزادی واقعی است. مفهوم آزادی مانند دیگر دالهای گفتمان حاکم بر کتب درسی، مدام با بازنمایی های خاص از دالهای گفتمان غرب مانند آزادی لذت جویانه، اومانیسم، زندگی این جهانی به شکل سلبی مقایسه می شوند.
اکثریت دانش آموزان تصویرارائه شده ازآزادی چه درگفتمان غرب ،به علت رواج بی بندوباری وفساد وچه درگفتمان حاکم برکتب درسی ،به علت ارائه تصویرناقص ازآزادی که بیشتر محدود کننده آزادی است تا راهنمای کسب آزادی،به حاشیه می رانند آنها درتعریف ازآزادی بیشتربرآزادی بیان ،پوشش وحفظ حریم خصوصی تاکید می کنند.
واژه های کلیدی:آزادی،کتاب های درسی دوره دبیرستان،تحلیل گفتمان انتقادی ودانش آموزان
Abstarct :
The analysis of the meaning of liberty in highschool textbooks
|
The present study aimed to analyze concept of liberty in high school textbooks course books1357 revolution was a cultural revolution by which many of the concepts were redefined. In Iranian post-revolutionary discourse, the concept of liberty got special meaning and articulated with some particular concepts. Islamic revolutionary definition of liberty has been internalized and defused by institution of education in society. The purpose of this study was two-fold: 1) how liberty was presented in the course books? What was the students’ realization of the liberty? Theoretical framework and methodology of the study were rooted in Laclau and Mouffe’s discourse analysis theory and Fairclough’s critical discourse analysis. Texts were extracted from high school course books (Persian literature,
Sociology, Religion and life) which were taught in academic years of 1393 and 1394. Besides the course books, the researcher interviewed with 15 students in Rasht who were studying pre-university course. The students were selected based on theoretical sampling. Results showed the concept of liberty was collocated with concepts such as justice, independence, and freedom of despotism on one hand and persistence against desires on the other hand. Nodal point of dominant discourse in course books was god satisfaction for human`s emancipation and real freedom. The concept of liberty in Iranian high school course books was defined by frequent comparison against special representation of western world like mortal life, humanism and hedonism. Most of the students rejected both the representation of the western liberty and Islamic conception of the liberty in the course books. They defined the freedom based on their everyday life experiences.
Key words:Liberty, text books, critical discourse analysis, students.
بیان مسئله
آزادی از نادرترین مفاهیم تاریخ بشر است که در قلب وذهن هر انسانی جایگاه ویژه ای دارد. آزادی یک امرمثبت وغیر قابل بحث ودر عین حال یکی از پیچیده ترین مفاهیم تاریخ اندیشه وسیاست است. مفهومی که درآموزه های گونا گون به شیوه های متفاوت تفسیرشده وتاریخ بشریت کوششی مداوم برای تحقق آن بوده است. آزادی ماده اولیه بیانیه حقوق بشر(1948)است که امروزه یک قطب نمای اخلاقی برای روابط بین الملل می باشد.اولین ماده حقوق بشر می گوید:«همه انسان ها آزاد بدنیا می آیند، آزاد زندگی می کنند وآزاد می میرند».این اصطلاح دارای جنبه های مختلفی است که هریک ازمتفکرین به جنبه خاصی ازآن پرداخته وتاکید کرده اند .درعین حال یک مفهوم تعالی شونده است که فراسوی یک رژیم یا کنش سیاسی یا عرصه عمومی قراردارد. آزادی واژه ای است که معانی متعدد ، گاه مترادف و گاه متضادی درباره ی آن ذکر شده است ، چنان که آیزیا برلین ،فیلسوف انگلیسی روسی تبار، می نویسد :«بابررسی تاریخ اندیشه سیاسی واجتماعی بیش از دویست معنی گوناگون برای این واژه خواهیم یافت »(برلین،1368 :238).آنچه اندیشمندان را برآن داشته تا به جد در پی ارائه توضیح و تعریفی از آزادی بر آیند ،بیم از آن بود که توسعه بیش از حد مفهوم آزادی ، آن را به چنان معنای مبهم تبدیل کند که آن را از افاده هر گونه معنایی خاص باز دارد.برای واژه آزادی در لغتنامه آکسفورد معانی زیر آورده شده است:«(1)فارغ از اسارت دیگران…(2)رها، نامحدود، نا محبوس ، خلاص یافته از قیود یا وظایف، بی مانع ، نامقید در عمل ، مجاز به مستقل بودن. فصل مشترک معانی ارائه شده عدم مانع و اجباراست » (هایک ،1379 :25 ).در مقابل سوال از چیستی آزادی پاسخ های ارائه شده اگر نگوییم نقیض یکدیگرند حداقل همخوانی چندانی با هم ندارند. برای اولین بار آیزیا برلین[1] به گونه ای نظام مند دو براشت متفاوت مثبت و منفی از آزادی را صورت بندی کرد . این تفکیک در تمام نوشته های معتبری که درباره آزادی پس ازآن تاریخ نگا شته شده است مورد تایید بوده است.معنی مثبت آزادی(آزادی برای) ،این معنا ازآزادی رابااندکی تسامح می توان به دو دسته تقسیم کرد: (1) درونی-اخلاق (2)بیرونی ،وآزادی منفی(آزادی از) ،مساله اصلی آزادی منفی، قلمرو آزادی شخص ، حدود حریم خصوصی و میزان مداخله ی دیگران یا دولت است.(فلتمن،1973 :257)عبارت آزاد بودن از به مثابه تعریفی از آزادی،محصول تفکرات و تحولات فکری انسان فرد باور قرون جدید است. گر چه این تقسیم بندی از سوی بسیاری از اندیشمندان غربی مورد توجه وتاکید قرار گرفته اما دارای ضعف های خاص خود است این نوع قالب بندی ازآزادی ونگاه کلی به آن مانع می شود که ظرافت ها وهمچنین پیچیدگی های خاص آزادی ، زمانی که درجوامع مختلف با شرایط گوناگون قرار می گیرد بخوبی دیده شود.
مفهوم آزادی از جمله مفاهیمی است که در یک قرن اخیروبیشتر از طریق ترجمه از دیگر زبان ها وارد زبان وادبیات فارسی وفضای حرکت های اجتماعی وسیاسی ما شده است .تقریبا ازدوران مشروطیت است که واژه های آزادی وارد گفتمان نخبگان جامعه شده وبه مفاهیم غالب در مبارزات سیاسی بعد از این دوران تبدیل گشته ودر راس مطالبات جمعی قرار گرفته است. واژه ها به اعتبار مفاهیمی که بر آن دلالت می کنند، هستی می یابند ، واژگانی چون آزادی که مدلول عینی ندارند وبر مادیتی خاص دلالت نمی کنند درشرایط متفاوت می توانند تعابیر مختلف داشته باشندوچه بسا افرادی با بهره گرفتن ازموقعیت وشفاف نبودن معنای این مفهوم وعدم وجود پیش شرطهای لازم برای استقرار مبانی آن وارد گود می شوند وبه راحتی از این شرایط به نفع خود بهره می برند(اعلم،1390 :15).
تعریف از آزادی درجامعه ما درارتباط با اوضاع واحوال سیاسی ، اجتماعی وفرهنگی ماقرار داشته و با تغییر این شرایط تغییر می یابد.انقلاب اسلامی ایران یک انقلاب فرهنگی وارزشی می باشد که بسیاری از مفاهیم در درون آن باز تعریف شده اند.این امر براساس برداشتی که ازاصول وارزشهای بنیادی اسلام شیعی(12 امامی) وجود داشته صورت گرفته است. درچنین گفتمانی با توجه به نگاه ایدئولوژیک آن آزادی معنایی خاص می یابد وبا مفاهیمی خاص همنشین ومفصل بندی می شود ابعادی از آن برجسته شده وبا توجه به شرایط گفتمانی آن ابعادی ازآزادی به حاشیه رانده می شود وسعی می شود این تصویر به افرادجامعه آموزش داده شده ودرآنها درونی شود.مهمترین نهاد آموزشی دراین راستا نهاد آموزش وپرورش می باشد .نهاد آموزش وپرورش درهرکشوری به عنوان مهمترین وکاراترین نهاد متولی تربیت وپرورش انسان ها می باشد. بنا بر نظررضایی(1384) «مهمترین ویژگی نظام آموزش وپرورش درایران،عدم کتمان ایدئولوژیک بودن آن است .از همین منظر این نهاد وعناصردرون آن می تواند موضوع بررسی جدی وعلمی قرار گیرد».ازحیث نظری،مدرسه موسسه ای است که دراجتماعی کردن وایجاد طرزتلقی درافراد نسبت به مفاهیم نافذ وموثراست.تقریبا همه افراد برای مدتی طولانی در مدرسه حضورپیدا می کنند.مدرسه اغلب نمایانگرنخستین اقتدارخارج از خانواده است.گذشته ازآن آموزگاران کسانی هستند که کاراجتماعی کردن وآموزش مفاهیمی چون آزادی به افراد را بصورت حرفه ای انجام می دهند. مدرسه موسسه ای است که درسیاسی کردن افراد درسطح کلان نقش مهمی دارد .اما حاکمیت نگاه ایدئولوژیک برنهاد آموزش وپرورش ومدرسه وبالتبع بازتاب آن در کتب درسی شرایطی ویژه ایجاد می کند که واژه ها درآن به صورتی باز تعریف می شوند تا معنای مورد نظر گفتمان حاکم درذهنیت مخاطب(دانش آموز) نقش بندد. این امرخصوصا دررابطه با مفاهیمی چون آزادی که مدلول عینی ندارند،برمادیتی خاص دلالت نمی کنند ومی توانند درشرایط متفاوت تعابیر مختلف داشته باشندصورت می گیرد .چه بسا افراد ونهادها از عدم شفافیت این مفهوم استفاده کرده ودالهای دلخواه خود را به آن نسبت می دهند تامعنای مورد نظرشان را از آن بیرون کشند .با توجه به مطالب فوق الذکر ایدئولوژیک بودن گفتمان حاکم بر جامعه وبالتبع انعکاس این ایدئولوژی ونگاه ارزشی درخلال متون درسی امری مفروظ تلقی می شود اما چگونگی تاثیر آن برتعریف و تشریح مفهومی چون آزادی مساله ای است که این پژوهش درصدد پاسخ گویی به آن است.
به بیانی دیگر سوال اصلی دراین پژوهش درارتباط با کتب درسی این است که گفتمان حاکم برکتب درسی چه تصویری ازآزادی ارائه می دهد؟ ودرراستای پاسخ گویی به این پرسش به سوالات دیگری چون،این مفهوم درخلال متن کتابهای درسی با چه مفاهیم دیگری مفصل بندی می شود؟ چه دالهایی درارتباط باآزادی برجسته شده وبرآنها تاکید می شود ؟وچه دالهایی به حاشیه رانده می شود ؟پاسخ داده خواهدشد.هر گفتمان برای شناساندن خود ازیک غیراستفاده می کند تاباحاشیه رانی گفتمان غیر ودالهای مربوط به آن خود ومفاهیم مربوط به گفتمان خود رابه صورت سلبی تعریف کند این غیردرگفتمان حاکم برکتب درسی غرب است. درخلال این پژوهش چگونگی حاشیه رانی غیر ودالهایش توضیح داده خواهد شد.این امر با بهره گرفتن ازنظریه لا کلا وموفه صورت می گیرد. ازآنجایی که مخاطب اصلی کتب درسی دانش آموزان هستند وکتب درسی برای آشنایی با مفاهیم، جامعه پذیری وایجاد جهت گیری سیاسی درآنها نگاشته شده است لذا برای مشخص شدن موفقیت یاناکامی گفتمان حاکم در ایجاد طرزتلقی مورد نظر از دانش آموزان مصاحبه بعمل می آید درمصاحبه ازدانش آموزان چندسوال کلی پرسیده خواهدشد.بطورمثال:آنها چه تصوری ازآزادی دارند؟آزادی برای آنها چه معنایی دارد؟درکتب درسی چه تصویری ازآزادی ارائه می شود؟نظرشان درباره این تصویرچیست؟با تحلیل مصاحبه ها برداشت دانش آموزان ازآزادی مشخص خواهد شد وتفاوت ها وقرابت های این برداشت ازآزادی با معنای آزادی در گفتمان کتب درسی معلوم می شود ازمیان مقاطع تحصیلی ،کتب درسی مقطع دبیرستان انتخاب گردید زیرا در دوره های قبل کتب درسی بیشتر روی جامعه پذیری دانش آموزان ازنظر آموزش آداب معاشرت وزندگی اسلامی وانجام فرایض دینی وقوانین اسلامی متمرکزاست ومعنای مفاهیمی که ابعاد گوناگون وپیچیده دارند ودالهای عینی وکاملا مشخصی ندارند(همچون آزادی)دردوره دبیرستان به دانش آموزان آموزش داده می شود وعلت اینکه این کتب از بین کتب مختلف این مقطع برای پژوهش برگزیده شده اند این است که با توجه به موضوع مورد نظر ما دراین پژوهش که تحلیل مفهوم آزادی می باشد انتظار می رود ایستارها وعقاید مولفان درباره این مفهوم در این کتب بیشتر از سایر کتب منعکس شده باشد.
