وبلاگ

: نحوه ارتباط والدین با فرزندان با سبک فرزندپروری آنان ارتباط دارد.سبکهای فرزندپروری نقش مهمی در شکل گیری شخصیت بهنجار و نابهنجار در کودکان داشته و در صورت بکار گیری سبکهای ناکارآمد در تربیت کودکان می تواند منجر به پیامدهای منفی متعددی از جمله مشکلات رفتاری در آنان گردد.

هدف: هدف این پژوهش تعیین سبکهای فرزندپروری و ارتباط آن با مشکلات رفتاری کودکان(براساس طبقه بندی درونی و برونی سازی)   6 تا 12 ساله در مدارس ابتدایی شهر رشت بود.

مواد و روش ها: این مطالعه  مقطعی تحلیلی بر روی 741 دانش آموز 6 تا 12 ساله اول تا پنجم ابتدایی مدارس دولتی و غیر دولتی ناحیه یک و دو شهر رشت در سال 1390 انجام شد که با روش نمونه گیری تصادفی خوشه ای انتخاب شدند.برای جمع آوری اطلاعات از پرسشنامه سبکهای فرزندپروری بامریند و فرم گزارش معلم استفاده شد. داده ها با بهره گرفتن از نرم افزارSPSS16 و با كمك آمار توصیفی و ضریب همبستگی پیرسون ورگرسیون خطی چندگانه  به روش stepwise  تجزیه وتحلیل شد.

یافته ها:  نتایج نشان داد که والدین اکثر واحدهای مورد پژوهش دارای سبک فرزندپروری مقتدرانه (5/96٪) با میانگین و انحراف معیار 29/8±26/41 بودند. همچنین 1/12درصد از کودکان دارای مشکلات برونی سازی شده و 9/8 درصد از آنان دارای مشکلات درونی سازی شده بودند. نتایج تحلیل رگرسیون نشان داد که سبک فرزندپروری مقتدرانه هم با مشکلات رفتاری درونی سازی شده (003/P< ،109/- ) و هم با  مشکلات برونی سازی شده (020/P< ، 086/-β= ) رابطه منفی معنادار و سبک فرزندپروری سهل گیرانه نیز با مشکلات رفتاری درونی سازی (006/P< ،101/β=) رابطه مثبت معنادار و جود داشت.براساس نتایج تحلیل رگرسیون سبک مقتدرانه پیش بینی کننده منفی برای هردو طبقه مشکلات رفتاری درونی و برونی سازی بود و سبک سهل گیرانه پیش بینی کننده مشکلات رفتاری درونی سازی بود.

نتیجه گیری:

فرزندپروری مقتدرانه که با ترکیبی از کنترل به همراه حمایت عاطفی بالا ، سطوح مناسبی از استقلال و ارتباط دوسویه کودک و والد مشخص میگردد نقش مهمی در پیشگیری از مشکلات رفتاری در کودکان دارد ، همچنین سبک سهل گیرانه که با نظارت کم و بی تفاوتی والدین نسبت به رفتار کودک مشخص میگردد می تواند منجر به بروز مشکلات رفتاری در کودکان گردد

زمینه پژوهش

کودکان به عنوان یکی از گروه های سنی آسیب پذیر در معرض انواع مشکلات روانشناختی قرار دارند ، عوامل آسیب پذیری دراین سنین به فرایند فعال رشد ومقتضیات خاص مراحل آن از یک طرف و کنترل شرایط محیطی و موقعیتی کودک توسط بزرگسالان از طرف دیگر نسبت داده می شود(1). از طرفی دوران کودکی از مهمترین مراحل زندگی است که در آن شخصیت فرد پایه ریزی شده وشکل می گیرد و اغلب مشکلات و ناسازگاریهای رفتاری پس از دوران کودکی ناشی از کمبود توجه به دوران حساس کودکی و عدم هدایت صحیح روند رشد وتکامل است.این بی توجهی منجر به عدم سازش و انطباق با محیط و بروز انحرافات گوناگون در ابعاد مختلف برای کودک می شود(2). وجود مشکلات در دوران کودکی در عین حال که به خودی خود مهم هستند ، اغلب بروز مشکلات بعدی را نیز پیش بینی می کنند، نتایج مطالعه هافسترا[1] و همکاران نشان داد که وجود مشکلات زیاد در دوران کودکی احتمال ابتلا به اختلالات بزرگسالی را تقریباً 2 تا 6 برابر افزایش می دهد(3).مشکلات رفتاری[2] وهیجانی که بیشترین اشکال آسیب شناسی روانی کودک راتشکیل می دهنددرجریان رشد وتکامل برخی ازکودکان و دربرهه ای اززمان ایجادمی شود(4). و به شرایطی اطلاق می شود که در آن پاسخهای هیجانی رفتاری کودک با هنجارهای فرهنگی، سنی و قومی تفاوت داشته باشد بطوریکه بر عملکرد تحصیلی فرد، مراقبت ازخود ، روابط اجتماعی ، سازگاری فردی ،رفتار درکلاس و سازگاری در محیط کار نیز تأثیر منفی بگذارد(5). کرک[3]رفتاری را انحرافی یا هیجانی می داند که ضمن نا متناسب بودن با سن فرد ، شدید ، مزمن و مداوم باشد ، بطوریکه اولاً تأثیر منفی بر فرایند رشد و انطباق مناسب کودک با محیط داشته باشد ثانیاً مزاحمت برای زندگی دیگران و استفاده آنان از شرایط را بوجود آورد(6). به عبارت دیگر مشکلات رفتاری رفتارهای گوناگون افراطی ، مزمن و انحرافی است که گستره آن شامل اعمال تهاجمی یا برانگیختگی ناگهانی تا اعمال افسرده گونه[4] و گوشه گیرانه[5]  می باشد و بروز آنها دور از انتظار مشاهده کننده است بطوریکه وی آرزوی توقف اینگونه رفتارها را دارد(7).تاکنون طبقه بندیهای مختلفی برای مشکلات رفتاری صورت گرفته است ، برخی از پژوهشگران مشکلات رفتاری را به دو دسته بزرگ مشکلات رفتاری درونی سازی شده[6] و مشکلات رفتاری برونی سازی[7] شده تقسیم کرده اند(5). مشکلات درونی سازی شده مشکلاتی هستند که معطوف به درون تلقی می شوند و علائم اصلی آنها با رفتارهای بیش از حد کنترل شده رابطه دارند مانند افسردگی و اضطراب هستند که با دنیای درونی فرد سروکار دارند که با تعارضهای روانی و هیجانی همراه هستند(8). و مشکلات برونی سازی در بردارنده رفتارهایی است که اغلب تصور می شود به سوی دیگران جهت دارند و در برقراری ارتباط با دیگران ظهور پیدا می کند مانند: رفتارهای قانون شکنی و رفتارهای پرخاشگرانه(9).

به هر حال کودکان با مشکلات رفتاری بخشی از جامعه را تشکیل می دهند که در آن میزان پاره ای از مشکلات بیشتر از یک جامعه عادی است(10). سازمان جهانی بهداشتاعلام داشت شیوع مشکلات عاطفی و رفتاری در میان کودکان 3تا 15 سال در کشورهای توسعه یافته 5 تا 15 درصد است که این رقم در کشورهای در حال توسعه نیز صادق است(11).از آنجاییکه میزان شیوع مشکلات رفتاری به علت فقدان تعاریف واحد ، مشکلات روش شناختی ، سیاستهای اجتماعی و عوامل اقتصادی با دشواریهایی همراه است(12). به همین علت محققین درصد شیوع رفتارهای نابهنجار یا مشکلات رفتاری را با ارقامی چون 2٪ ، 8٪ ، 5/10٪ و 24٪ برآورد کرده اند(7). آخن باخ[1] و رسکورلا[2] میزان شیوع اختلالات دوران کودکی را 6 تا 25درصد برآورد کرده اند(13).

آنچه مسلم است مشکلات رفتاری کودکان اختلالات شایع و ناتوان کننده ای هستند که برای معلمان ، خانواده وخود کودکان مشکلات بسیاری را ایجاد می کنند و با میزان بالایی از معضلات اجتماعی همراهند(12).کودکان دچار اختلالات رفتاری مشکلات گوناگونی دارند , این کودکان دارای دامنه توجه کوتاهی هستند , عزت نفس پایینی دارند , درارتباط با اعضای خانواده , مردم و اطرافیان مشکل دارند و به آسانی ناکام می شوند(14). همچنین تکانشگری , بیقراری , بیش فعالی , پرخاشگری , دروغگویی , دزدی , عملکرد تحصیلی ضعیف[3] و ادراک ضعیف ازخودکارآمدی[4] و شایستگی اجتماعی از دیگر ویژگیهای کودکان دارای مشکلات رفتاری است(15). همچنین مشکلات رفتاری احتمال ابتلای افراد به سوء مصرف مواد , فعالیتهای بزهکارانه , اختلال اضطرابی و خلقی , ناتوانی یادگیری , اختلالات عصب روانشناختی واختلال شخصیت مرزی را افزایش می دهند(17). این کودکان نمی توانند تکالیف مدرسه را در سطحی که مورد رضایت اولیاء مدرسه است انجام دهند , آنها احتمالاً از کمبودهای تحصیلی که در سطوح پیشرفت و مهارتهای خاص بویژه در خواندن منعکس می شود رنج می برند(11). بسیاری از بزرگسالان تحمل رفتارهای کودکان با مشکلات رفتاری را ندارند و به تنبیه آنان متوسل می شوند , این کودکان در مقایسه با همسالان بهنجار خود در جنبه های مهم زندگی خود محدودیت دارند و در تعاملات اجتماعی با مشکلات جدی مواجه اند(5). اغلب کودکان با مشکلات رفتاری احساسات منفی دارند و با دیگران بد رفتاری می کنند , در بیشتر موارد معلمان و همکلاسیها , آنان را طرد می کنند و در نتیجه فرصتهای آموزشی آنان کاهش می یابد(17). برخی آمارها نشان می دهد تقریباً سالانه یک نفر از هر 5کودک دچار مشکلات قابل ملاحظه رفتاری می گردد و حدوداً از هر 10 کودک یک کودک به کمک متخصص نیاز پیدا خواهد کرد(4). اما از هر 5 کودک نیازمند درمان تنها 2 نفر تحت درمان قرار می گیرند و فقط نیمی از افرادی که تحت درمان قرار می گیرند توسط افراد متخصص درمان می شوند و بیشتر کودکان مبتلا به این نوع مشکلات هیجانی ، درمانی دریافت نمی کنند(3). درحالیکه مشکلات رفتاری در کودکان قابل درمان و مانند بیماریهای جسمی قابل پیشگیری است ودر صورت تشخیص نه تنها باعث بهبودی وضعیت کودک و افزایش کارایی او در آموزش ویادگیری می شود بلکه از تبدیل شدن به اختلالات رفتاری و مزمن شدن آن در آینده پیشگیری می شود(4). شواهد نشان می دهد که بسیاری از مشکلات رفتاری و روانی به صورت خفیف در کودکان وجود دارد بدون آنکه توسط خانواده ومعلم تشخیص داده شود و تنها زمانی که به علل مختلف که مرتبط با کودک و شیوه برخورد اطرافیان با وی و بروز بحرانهایی چون مرگ و طلاق والدین , مشکلات مدرسه و…است شدید شده وتظاهر می یابد و به دلیل عدم تشخیص و درمان به موقع منجر به عواقب نامطلوب در سنین کودکی نظیر افت عملکرد تحصیلی , عدم تبعیت از والدین و مشکلات تعاملی و در زندگی بزرگسالی نظیر بزهکاری , حادثه پذیری وسوء مصرف مواد می شود(18). محققان دریافته اند که مشکلات رفتاری معمولاً نخستین بار در سالهای آغازین دوره ابتدایی مشاهده می شود و بین سنین 8 تا 15 سالگی به اوج خود می رسد(19).از طرفی سنین دبستان از حساس ترین دوره های رشد است که در این دوره طی فرایند شکل گیری شخصیت و توانائیهای ذهنی کودکان ، بیشترین نقش متوجه الگوهای رفتاری است(12). کیگن وماسن[5]بر مبنای مطالعات طولی در مورد کودکان معتقدند که چهار سال اول دبستان یک دوره سرنوشت ساز برای کودک است ، او مجبور است که بعضی از وابستگی های خود را کنار بگذارد ، به سبک مهارتهای تحصیلی و به ایجاد روابط با همسالان بپردازد ، بعلاوه او درمعرض ارزشها و نگرشهای عوامل اجتماعی تازه قرار می گیرد(مثلاً همکلاسیها و معلمان) که یا ارزشهای کنونی را تأیید می کنند یا سبب ایجاد تعارض در او نسبت به ارزشهای خود می شود(20). طبق نظریه اریکسون[6] مرحله چهارم رشد روانی اجتماعی کودک در حدود 6 تا 11 سالگی اتفاق می افتد ، کودک در این مرحله برای اولین بار مهارتها و فعالیتهای فرهنگی اولیه را می آموزد ، بحران خطرناکی که در این دوره ممکن است بروز کند ایجاد احساس خود کم بینی و بی کفایتی در کودک است وهر نوع گرفتار شدن در این بحران خطرناک است زیرا طرز تلقی و برداشت کودک به یادگیری ، مدرسه و آموزگاران در این مرحله شکل می گیرد(21).

محققین میزان شیوع مشکلات رفتاری در میان کودکان سن دبستان را بین 5 تا 20 درصد گزارش کرده اند(12). که این میزان در ایران نیز طی تحقیق خدام وهمکاران(1388) بر روی 2600 دانش آموز دبستانی شهر گرگان 21 درصد و در تحقیق غباری بناب وهمکاران 1386 بر روی 1407 دانش آموز دوره ابتدایی در شهر تهران 3/20 درصد برآورد شده است(18و5). همچنین طی بررسی انجام شده توسط خوشابی وهمکاران(1384) بر روی 1546 دانش آموز دوره ابتدایی در استان ایلام میزان شیوع مشکلات رفتاری 2/10 درصد گزارش شده است(15). کشکولی(1379) در پژوهشی که در استان بوشهر انجام داد دریافت که 84/16 درصد دانش آموزان مقطع ابتدایی این استان دارای اختلالات رفتاری هستند(22) .

آنچه مسلم است مشکلات رفتاری تحت تأثیر تعاملات پیچیده متغیر های شخصی(عوامل ژنتیکی) وشرایط محیطی رشد و رفتار قرار دارد ، به عبارت دیگر محققین چهار چوب مشکلات هیجانی رفتاری و یادگیری کودکان را بر مبنای علل خاص توصیف کرده اند ، بطوریکه این علل به کودک و محیط و هماهنگی های میان کودک و محیط مربوط می شود(4). به هر حال در پیدایش مشکلات رفتاری عامل واحدی را نمی توان مسؤل دانست بلکه عواملی از قبیل: والدین و الگوهای خانواده ، عوامل اجتماعی ، فرهنگی ، عوامل روانشناختی ، عوامل زیستی و عوامل زمینه ساز در بروز آن سهیم هستند(23). امّا از مهمترین عوامل در علت شناسی مشکلات رفتاری کودکان ، متغیر های خانوادگی هستند، خانواده نخستین و بادوام ترین عاملی است که اگر نه در تمام جوامع ، حداقل در اکثر آنها به عنوان سازنده وزیر بنای شخصیت و رفتارهای بعدی کودک شناخته شده و به عقیده بسیاری از صاحبنظران باید ریشه بسیاری از اختلالات شخصیت وبیماریهای روانی را در پرورش اولیه خانواده جستجو کرد(24).

خانواده اولین ومهمترین محیطی است که در تکوین و رشد شخصیت کودکان نقش اساسی ایفاء می کند(25). خانواده نظامی یکپارچه از نقش های متقابل است که در حکم یک واحد ، فرزندان را به سمت تکامل جهت می دهد و از بروز بسیاری ناهنجاریها بر شخصیت کودک جلوگیری می کند واگر در این زمینه بطور صحیح عمل کند می تواند نسل سالمی را به جامعه تحویل دهد ، درغیر اینصورت اختلالات رفتاری و ناهنجاریهای شخصیتی در جامعه نمود پیدا می کند(26). یافته های استرنبرگ[7] وهمکاران نشان داد هرچه خشونت خانواده ها بیشتر باشد احتمال بروز مشکلات رفتاری افزایش می یابد ، یافته های آنان مبین اینست که کودکانی که در معرض خشونت های خانوادگی متعدد قرار می گیرند بیش از کودکانی که تنها یک مشکل از خشونت را تجربه می کنند در معرض خطر ابتلا به اختلالات هیجانی رفتاری قرار دارند(2). برخی از صاحبنظران معتقدند خانواده در شکل گیری شخصیت بهنجار یا نابهنجار تأثیر بسزایی دارد، فروید 6 سال اول زندگی را شالوده و اساس شکل گیری شخصیت کودک می داند و اریکسون اعتماد اساسی ، استقلال وجودی ، ابتکار ، سازندگی واحساس هویت را در شکل گیری شخصیت ، مربوط به روابط سالم خانواده  ، مخصوصاً چند سال اول زندگی را مربوط به مادر می داند(25). بررسی ها نشان داده اند برخی عوامل همچون کشمکش های خانوادگی ، شکست ازدواج ، نداشتن رابطه گرم با والدین ، دلبستگی نا امن ، مقررات سخت ، نظارت ناکافی و بیماریهای روانپزشکی والدین خطر شکل گیری مشکلات رفتاری هیجانی در کودک را افزایش می

 دهند(27). از جمله عوامل خانوادگی که طرز رفتار فردی و اجتماعی و سایر خصوصیات رفتاری و شخصیتی فرد را تعیین می کند سبکهای فرزند پروری[8] والدین می باشد، سبکهای فرزندپروری روش هایی هستند که والدین در برخورد با فرزندان خود اعمال می کنند و در شکل گیری و رشد شخصیتی و رفتاری آنها تأثیر فراوان و عمیقی دارد(28). گستره ادبیات پژوهشی مربوط به  عوامل خطر ساز مشکلات رفتاری در کودکان ، عمدتاً روی همبسته های خانواده به عنوان پیش بینی کننده مشکلات رفتاری تمرکز نموده است ، این تحقیقات نشان می دهد که فرزندپروری یکی از مهم ترین عوامل در تحول این مشکلات است(29). هر خانواده شیوه خاصی را در تربیت فردی و اجتماعی فرزندان خویش بکار می گیرد ، این شیوه که شیوه فرندپروری نامیده می شود متأثر از عوامل مختلف فرهنگی ، اجتماعی ، سیاسی ، اقتصادی وغیره است ، شیوه فرزندپروری به عنوان مجموعه ای از رفتارها است که تعاملات والد – کودک را در طول دامنه گسترده ای از موقعیت ها توصیف می کند(25). بررسی ها نشان داده اند که کیفیت فرزندپروری تأثیر زیادی بر تکامل طبیعی کودک دارد(27). به عبارت دیگر سبکهای فرزندپروری می تواند پیش بینی کننده رشد روانی – اجتماعی ، عملکرد تحصیلی ، رفاه ، سلامت و مشکلات رفتاری فرزندان در آینده باشد(30). بنابراین سبکهای تربیتی متفاوت پیامدهای مختلفی را برای فرزندان دارند ، متخصصان متوجه شدند که شیوه های فرزند پروری بر ساختار ذهنی و عقلی کودک ، پیشرفت تحصیلی و بسیاری از جنبه های روان شناختی از جمله سازگاری اجتماعی ، مشکلات رفتاری مانند پرخاشگری ، روی آوردن به مواد مخدر و الکل وهمینطور خود ارزشی مثبت و احساس خود اعتمادی واحساس موفقیت در کارها تأثیر فراوانی دارند(25). تحقیقات معاصر در شیوه های فرزندپروری از مطالعات خانم بامریند[9] روی کودکان و خانواده های آنان نشأت گرفته است(25). بامریند سه سبک فرزندپروری مستبدانه[10] ، مقتدرانه[11] و سهل گیرانه[12] را با در نظر گرفتن کنترل والدینی ارائه کرده است(31). پژوهشهای انجام شده بر روی این سه سبک نشان داده است که هرکدام از این سبکها می تواند پیامدهای مثبت و منفی را در کودکان افزایش یا کاهش دهد(32). بطوریکه سبک مستبدانه با تقاضای بالای والدین و پاسخ دهی کم آنها مشخص می شود ، والدین مستبد انتظارات بالایی از فرزندان خود دارند ودر تعامل با فرزندان عواطف اندکی نشان می دهند، کاهش عزت نفس ، استقلال ، خلاقیت و تأخیر در رشد اخلاقی از ویژگیهای فرزندان خانواده های مستبد است(33). همچنین این سبک با پیامدهای منفی مانند مشکلات رفتاری درونی سازی[13] و برونی سازی[14] و سطوح پایین کنش وری هیجانی ارتباط دارد(32).

ونزیلو[15] و همکاران در پژوهش خود نشان دادند که بین سبک فرزندپروری مستبدانه و مشکلات برونی سازی پسران رابطه وجود دارد ، همچنین پژوهشی که توسط گیمپبل وهالند[16] بر روی کودکان دبستانی انجام گرفت به این نتیجه دست یافت که اکثریت کودکان دارای مشکلات رفتاری ، مادرانی داشتند که پرخاشگری و افسردگی بالایی داشتند و حمایتهای اجتماعی کمتری دریافت می کردند و در مورد کودکان خود از سبک های طرد و تنبیه استفاده می کردند(23). اما سبک فرزندپروری مقتدرانه با ترکیبی از مهارگری وحمایت بالای عاطفی، سطوح مناسبی از استقلال و ارتباط دوسویه میان کودک و والد مشخص می گردد(34). به عبارتی والدین مقتدر درخواستهای معقولی از فرزندان خود دارند واین درخواست ها را باتعیین محدودیت ها واصرار بر اینکه باید از آنها تبعیت کنند به اجرا می گذارند و در عین حال صمیمیت و محبت نشان می دهند(35). این سبک با پیامدهای تحولی مثبت همچون پیشرفت تحصیلی بالاتر ، اتکا بخود بیشتر ، انحراف رفتاری کمتر و روایط بهتر با همسالان مرتبط است(33). همچنین مشخص شده که سبک مقتدرانه قویاً با پیامدهای مثبت در موفقیت تحصیلی ، سازگاری اجتماعی ، روابط با همسالان وبهداشت روانی در سالهای آتی مرتبط است(31).

سبک سهل گیرانه با تقاضای کم والدین وپاسخ دهی بالای آنها مشخص می شود ، والدین سهل گیر توجه بیش از حد به فرزندان نشان می دهندو از آنان انتظارات کمی دارند(33). به گونه ای که اعمال قدرت والدین بر روی کودک با شکست مواجه می شود(34). در این سبک والدین مهرورز و پذیرا بوده و از هرگونه اعمال کنترل بر روی فرزندان خودداری می کنند(35). کودکان والدینی که از روش سهل گیرانه استفاده می کنند مشکلات رفتاری بیشتر و عملکرد تحصیلی پایین تری دارند، ولی مهارتهای اجتماعی و اعتماد به نفس آنها بالاتر است و افسردگی در میان آنان بیشتر است(33). همچنین این شیوه تربیتی با پرخاشگری ، رفتار ضد اجتماعی ، موفقیت ضعیف تحصیلی و مشکلات رفتاری آشکار در کودکان همراه است(31). بررسی های انجام گرفته در این زمینه نیز این مسئله را مورد تأیید قرار می دهند. پژوهشی که سید موسوی وهمکاران با موضوع بررسی رابطه میان سبکهای فرزند پروری و اختلال برونی سازی در کودکان 7 تا 9 سال انجام دادند نشان داد که سبک فرزندپروری مقتدرانه با کاهش نشانه های برونی سازی(پرخاشگری و رفتارهای قانون شکنی) و سبک فرزندپروری سهل گیرانه با افزایش این اختلال همراه است(36). همینطور پژوهشی که قنبری وهمکاران در ارتباط با سبکهای فرزندپروری و نشانگان درونی سازی در کودکان مقطع ابتدایی انجام دادند نشان داد که سبک مقتدرانه با نمره کل نشانه های  درونی سازی رابطه منفی معنی داری داشت و سبک مستبدانه، هم با نمره کل نشانه های درونی سازی و هم با نشانگان اضطراب/افسردگی ، افسردگی/گوشه گیری وشکایات جسمانی رابطه مثبت معنی داری را نشان داد(34). همچنین زهراکار در پژوهش خود بر روی دانش آموزان دبیرستانی نشان داد که بین شیوه فرزندپروری مقتدرانه با مؤلفه های سلامت روانی(علائم جسمانی ، اضطراب ، اختلال خواب و اختلال کارکرد اجتماعی افسردگی) ضریب همبستگی منفی وجود داشت، به عبارتی هرچه میزان استفاده والدین از این شیوه بیشتر باشد کلیه مؤلفه های مذکور در فرزندان کاهش می یابد وهرچه مستبد بودن یا سهل گیر بودن والدین بیشتر باشد این علائم در فرزندان افزایش می یابد(37).

بنابراین توجه به آسیب شناسی دوران کودکی و سلامت روانی آنها در تمام فرهنگ ها و جوامع بشری بسیار با اهمیت است، زیرا  بسیاری از مشکلات کودکی پیامد های بعدی برای کودک وجامعه دارد و اغلب اختلالات بزرگسالی ریشه در شرایط وتجربه های کودکی دارد به همین دلیل شناخت بهتر مشکلات رفتاری در دوران کودکی میتواند مبنایی برای طراحی موثرتر برنامه های درمانی و پیشگیری از مشکلات رفتاری را در آینده فراهم آورد(4).

آنچه مسلم است اعتقادات ، نگرش ها ،فعالیتها و اقدامات والدین در قالب الگوهای خانوادگی با سبک های فرزندپروری والدین نمود پیدا می کند . روش های تربیتی در سرزمین ما متأثر از اطلاعات متنوع و متغیری است که بر گرفته از  فرهنگ دینی ، روش های سنتی و فرهنگ غربی است ، بطوریکه بسیاری از خانواده ها دچار رواج فرزندسالاری و سهل گیری در تربیت کودکان شده اند . از سوی دیگر فرهنگ سنتی و دینی در مهار کنترل رفتارکودکان ریشه در احساسات و تبلیغات جامعه دارد و خانواده ها از تأثیرات ناخودآگاه آن هیچگاه مبری نیستند و در بسیاری موارد در جهت سلطه جویی و تسلط و مراقبت شدید متمایل می شوند و در موارد دیگر با توجه به اطلاعات علمی موجود درباره تأثیرات متفاوتی که شیوه های فرزندپروری گوناگون می توانند بر روی کودکان بگذارند به گونه ای سعی دارند رفتاری آزادمنشانه و منطقی برگزینند و یا خود را متصف به آن نشان دهند. از اینرو هر سه شیوه فرزندپروری در غالب خانواده ها دیده می شود اما تفاوت خانواده ها در میزان استفاده از هریک از این روشهاست . از طرف دیگر مطابق برخی پژوهش ها که رابطه فرزندپروری با پیامدهای آن بر کودکان گروه های مختلف قومی مورد بررسی قرار داده ند نشان می دهد تأثیر هر کدام از سبکها  با توجه به نوع فرهنگ حاکم بر جامعه می تواند متفاوت باشد به طور مثال مطالعه ای که در مصر توسط دویری ومنشار انجام گرفت نشان داد که معنی و مفهوم فرزندپروری مستبدانه در فرهنگ یک جامعه سنتی با یک جامعه فردگرا وآزاد متفاوت است و تأثیر فرزندپروری مستبدانه در یک جامعه سنتی ممکن است نسبت به یک جامعه آزاد آنقدر مضر ومخرب نباشد(69). ویا تحقیقی که یوسفی در شیراز با موضوع ارتباط سبکهای فرزندپروری با مهارتهای اجتماعی دانش آموزان انجام داد نشان دادکه فرزندان خانواده هایی که از سبک مقتدرانه استفاده کردند از مهارتهای اجتماعی کمتری برخوردار بودند  که این یافته با یافته های حاصل از پژوهش های غربی که در آنها از ارتباط مثبت میان والدین قاطع و مهارتهای اجتماعی صحبت شده است در تعارض بود(89). بنابراین نوع سبک تربیتی غالب والدین و پیامدهای آن بر فرزندان تحت تأثیر عواملی از جمله فرهنگی ، اجتماعی، سیاسی ، اقتصادی، و….. می باشد.  بعبارتی بسیاری از این عوامل از شرایط محیط جامعه و فرهنگ غالب آن ناشی می شود که نقش بسیار مهمی در تکوین شخصیت، تثبیت خصوصیات اخلاقی و یا بروز مشکلات رفتاری کودکان دارد. مع الوصف با توجه به شرایط فرهنگی ، قومی ،اقلیمی، اقتصادی و اجتماعی استان گیلان و با نظر به نقش متفاوت هرکدام از سبکهای تربیتی درجوامع مختلف  در بروز رفتارهای بهنجار و نابهنجار در دوران کودکی بویژه دوران حساس دبستان که روند اجتماعی شدن کودکان در آن تسریع می یابد واز طرفیمحققان دریافته اند که مشکلات رفتاری معمولاً نخستین بار در سالهای آغازین دوره ابتدایی مشاهده می شود و بین سنین 8 تا 15 سالگی به اوج خود می رسد(19). به همین دلیل پژوهشگر برآن شد تا تحقیقی تحت عنوان تعیین سبکهای فرزندپروری والدین  وارتباط آن با مشکلات رفتاری کودکان در مدارس ابتدایی در شهر رشت، طراحی و اجرا نماید تا بتواند ضمن شناسایی شیوه های تربیتی والدین در خانواده های شهر رشت و همینطور میزان شیوع مشکلات رفتاری در بین دانش آموزان مقطع ابتدایی با توجه به مشخصه های دموگرافیک آنان به نتایج معتبری دست یابد. از طرفی  یکی از حوزه های فعالیت پرستاران در قالب پرستار مدرسه تعریف شده است و در بسیاری از کشورهای جهان کارکنان پرستاری زیادی در این حوزه مشغول به ارائه خدمات پرستاری هستند ولی متأسفانه در کشور ما علی رغم توان بالای نیروهای پرستاری در ارائه خدمات بهداشتی ومشاوره ای در مراکز آموزشی ، اقبال جدی به این امر صورت نگرفته است ، در صورتیکه توجه به مشکلات جسمی و روانی دانش آموزان که قشر عظیمی از جمعیت کشورمان را تشکیل می دهند وتلاش در جهت شناسایی ، پیشگیری و همینطور درمان این مشکلات که با ارجاع به مراکز تخصصی امکان پذیر است ، می تواند تضمین کننده سلامت جسمی و روانی آنان و در نهایت کل جامعه باشد. لذا پرستار مدرسه  با ارتباط نزدیکی که با دانش آموزان و اولیاء آنان دارند ضمن شناسایی مشکلات جسمی و رفتاری آنان می توانند با مشاوره و آموزش های مناسب به والدین و معلمان ،نقش مهمی در ارتقاء سطح سلامت جسمی ورفتاری دانش آموزان ایفا نمایند. امید است نتایج حاصل از این پژوهش بیش از پیش ضرورت نقش پرستار مدرسه را در مراقبت ، آموزش وپیشگیری از مشکلات جسمی وروانی کودکان ونوجوانان که امید فردای این جامعه هستند برای مسئولان ذیربط پررنگ تر نماید.

استفاده از سازه‎های چندلایه‎ای کامپوزیتی در صنایع مختلف، در سالهای اخیر روند روبه رشد و فزاینده‎ای داشته‎است. نسبت استحکام ویژه بالا، چقرمگی، مقاومت در برابر خوردگی و خستگی، مقاومت مناسب در مقابل واکنشهای موجود در محیط‎های شیمیایی، نفوذناپذیری در برابر آب، عایق مناسب حرارتی، قابلیت متنوع شکل دهی و دوخت و … از جمله دلایل قرارگیری این مواد در کانون توجه و اهمیت طراحان و صنعتکاران بشمار می‎آیند.
چند لایه‎های كامپوزیت از طریق قرار دادن لایه‎های حصیری و سوزنی روی هم و چسباندن آنها بوسیله رزین و با بهره گرفتن از پروسه‎های ساخت دستی، کیسه خلا و تزریق رزین در خلا ساخته می شوند. با وجود مزایای چند لایه‎های كامپوزیت، همواره معایبی نیز در بکارگیری این چند لایه ها وجود داشته است که ذهن دانشمندان و سازندگان را درگیر کرده است. مهمترین معایب آنها عبارتند از :
الف) خواص مکانیکی آنها در راستای ضخامت نسبت به خواص مكانیكی درون صفحه‎ای پایین‎تر می‎باشد.
ب) در برابر جدایش لایه ها ضعیف می‎باشند.
ج) در برابر ضربه ضعیف بوده و خواص مکانیکی آنها پس از ضربه پایین می‎باشد.
د) هزینه ساخت آنها نسبتاً بالا می‎باشد.
در سال‎های گذشته روش‎های مختلفی برای حل مسائل فوق ارائه گردیده است. یكی از این روش‎ها بکارگیری کامپوزیت‎های سه بعدی می باشد. ساخت اولین نمونه‎های كامپوزیت سه بعدی به سال 1960 برمی‎گردد. در طی این 50 سال تحقیقات زیادی در زمینه روش های تولید كامپوزیت سه بعدی، افزایش خواص مكانیكی، تجاری سازی آنها و … انجام شده است. تنوع ساختار و روش‎های تولید گوناگون، دامنه وسیعی از خواص مكانیكی را برای كامپوزیت‎های سه بعدی به ارمغان آورده‎است. همچنین این کامپوزیت ها برخلاف كامپوزیت‎های دو بعدی دارای رشته های فایبر در جهت ضخامت می‎باشند. این موضوع علاوه بر تقویت خواص مكانیكی در راستای ضخامت، از جدایش لایه ها تا حد

 امكان جلوگیری نموده و مقاومت در برابر ضربه را افزایش می‎دهد. در حقیقت كامپوزیت‎های سه بعدی برخی از معایب اصلی كامپوزیت های دو بعدی را تا حد زیادی مرتفع كرده اند.

كامپوزیت های سه بعدی به چهار دسته اصلیِ Braided,Woven، Knitted و Stitched تقسیم بندی می‎شوند كه تفاوت آنها در نوع ساختار داخلی و قرارگیری الیاف می‎باشد. یكی از انواع كامپوزیت های سه بعدیِ Stitched، كامپوزیت پیشرفته چند راستا یا NCF می‎باشد. كامپوزیت های پیشرفته چند راستا از طریق قرارگیری الیاف تك جهته روی یكدیگر و اتصال آنها به یكدیگر به كمك الیاف عمودی (الیاف در راستای ضخامت) تولید می‎گردند، در حالیكه در كامپوزیت های دو بعدی رشته های فایبر بصورت تار و پود در محل خود قرار گرفته‎اند. كامپوزیت های پیشرفته چند راستا در مقایسه با کامپوزیت های دو بعدی، دارای خواص مكانیكی بهتر، سختی بیشتر، مقاومت بالاتر در برابر جدایش لایه ها و استحکام بیشتر در برابر بارهای ضربه ای و انفجاری می‎باشند.
در ساختار داخلی سه بعدی کامپوزیت های پیشرفته چند راستا، الیاف عمودی در فواصل معین در راستای ضخامت و روی سطح لایه های بالا و پایین قرار گرفته است. با عبور الیاف عمودی از ضخامت، الیافِ لایه ها دچار انحراف شده و حفره هایی در ساختار داخلی ایجاد می‎گردد. این حفره‎ها در پروسه های ساخت کاملاً با رزین پر می‎شوند. با توجه به این موضوع ساختار داخلی کامپوزیت‎های پیشرفته چند راستا یک ساختار ناهمگن و غیر ایزوتروپیک می‎باشد و خواص مکانیکی آنها با روش های متداولِ مورد استفاده در کامپوزیت های دو بعدی قابل محاسبه نیست. همچنین با توجه به وجود الیاف عمودی در راستای ضخامت، نمی‏توان کامپوزیت های پیشرفته چند راستا را ایزوتروپیکِ عرضی فرض نمود]2[.
انجام بررسی‎های تجربی، تئوری و عددی متعدد جهت شناخت هرچه بیشتر خصلت‎های رفتاری کامپوزیت‎های مختلف تحت شرایط بیرونی مختلف یکی از دل‎مشغولی‎های عمده محققان در سالهای اخیر بوده بطوریکه نتایج به بارنشسته قبلی در کارکردهای عملی و صنعتی نیز به نمره قابل قبولی دست پیدا کرده‎اند.
از جمله این آزمایشات و مشاهدات که بر روی کامپوزیت ها انجام پذیرفته، پاسخ این لایه ها تحت بارگذاری ضربه است. ضربه قطعه خارجی در برخورد با قطعه کامپوزیتی از جمله مواردی است که اجزایی همچون بال و بدنه سازه های هوایی و دریایی را تهدید میکند و در صورت عدم دارایی استحکام مناسب می تواند به تخریب های گسترده و زیان آور بیانجامد. چرا که با همه این تفاسیر و تفاصیل، هنوز نیز کم و کیف پاسخ چندلایه های کامپوزیتی سه بعدی تحت بارگذاری های مساله سازی چون ضربه، محل دغدغه و اندیشه محققان است. بارهای ضربه‎ای محتملی که در طول پروسه تولید و یا حین سرویس دهی و یا تعمیرات رخ می‏دهند گاهی تولید آسیب های داخلی کرده که با بازرسی های چشمی قابل تشخیص نیستند و در بارگذاری‎های بعدی گسترش پیدا کرده و موجب کاهش استحکام سازه و متعاقبا وارد آمدن خسارت و صدمات به سازه و سازه های مرتبط و مجاور می‎شود. لذا منطقی است که در هنگام طراحی این سازه ها، جهت حصول اطمینان از میزان مقاومت شان در برابر بارهای ضربه‎ای، استحکام آنها در این بارگذاری‎ها مورد بررسی قرار گیرد.

: امروزه با توسعه ی علم پزشکی و تکنولوژی مربوط به آن ، به تدریج بیماری سرطان در کودکان و نوجوانان از یک بیماری حاد و کشنده ، به یک بیماری مزمن تبدیل شده و میزان بقاء افزایش یافته است. هدف از درمان هایی که امروزه برای کودکان سرطانی استفاده می شود ، نه تنها افزایش میزان بقاء بلکه همچنین افزایش کیفیت زندگی این کودکان می باشد. در نتیجه بررسی عوامل مرتبط با کیفیت زندگی کودکان مبتلا به سرطان حائز اهمیت است.

هدف : هدف از مطالعه ی حاضر تعیین عوامل مرتبط با کیفیت زندگی کودکان مبتلا به سرطان می باشد.

روش کار : این پژوهش یک مطالعه ی مقطعی از نوع توصیفی_تحلیلی می باشد که در آن  213 کودک 14_2 ساله ی مبتلا به سرطان مراجعه کننده به درمانگاه امام رضا (ع) و بیمارستان امیر شهر شیراز شرکت داشتند. داده ها در این پژوهش ، با بهره گرفتن از پرسش نامه ای مشتمل بر سه بخش: 1) عوامل مرتبط با کیفیت زندگی کودکان مبتلا به سرطان و سلامت عمومی مادران ، 2) کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (TNOAZL) و 3)کیفیت زندگی اختصاصی(Ped QL Cancer Module) کودکان مبتلا به سرطان از طریق مصاحبه با مادر و مشاهده پرونده کودک گردآوری شد. داده ها پس از جمع آوری وارد نرم افزار SPSS نسخه 19 گردید. نتایج با بهره گرفتن از آزمون های تی تست ، آنالیز واریانس یک طرفه ، ضریب همبستگی پیرسون ، من ویتنی ، کروسکال والیس ، ضریب همبستگی اسپیر من و رگرسیون لوجستیک چندگانه مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.

نتایج : نتایج نشان داد که میانگین نمره کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (34/12± 38/61) ، کیفیت زندگی اختصاصی (83/16± 61/64) بود. بررسی عوامل فردی_اجتماعی و بالینی و سلامت عمومی مادر نشان داد که بر اساس مدل رگرسیون لوجستیک چندگانه، سن کودک ، مدت ابتلاء به بیماری ، فاصله ی بین دوره های شیمی درمانی و تعداد دوره های پرتودرمانی با کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و سن کودک ، سلامت عمومی مادر ، فاصله ی بین دوره های شیمی درمانی و تعداد دوره های پرتودرمانی با کیفیت زندگی اختصاصی ارتباط آماری معنی داری داشتند(05/0 p<).

نتیجه گیری : با توجه به اینکه از بین عوامل مرتبط با کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و اختصاصی کودکان ،  سن کودک و سلامت عمومی مادر ، مدت ابتلاء به بیماری ، فاصله ی بین دوره های شیمی درمانی و تعداد دوره های پرتودرمانی بیشترین ارتباط را با کیفیت زندگی کودکان دارد لذا توجه به کیفیت زندگی همه کودکان و خانواده های آنان ، بخصوص در دوره تهاجمی درمان که آسیب پذیر تر می باشند ، اهمیت بسزایی دارد

   زمینه پژوهش

سلامتی از زمان آفرینش انسان و در طی قرون متمادی مطرح بوده است اما هر جا سخنی از آن به میان آمده ، عمدتا بعد جسمانی آن مد نظر قرار گرفته و کمتر به ابعاد سلامت روانی و اجتماعی آن اشاره شده است. منظور از سلامتی توانایی در تطابق ، ارتباط موثر ، مسئولیت پذیری ، تغذیه خوب ، عملکرد جسمی خوب ، مدیریت استرس ، وضعیت روحی مناسب و عملکرد اجتماعی موثر می باشد(1). سازمان بهداشت جهانی[1]،”سلامتی را وضعیتی از تندرستی جسمی ، روانی و اجتماعی و نه صرفا بهبود بیماری ” می داند(2).

چالش اصلی بهداشت در قرن بیستم زنده ماندن و چالش قرن حاضر زندگی با کیفیت بهتر است(3). امروزه تشخیص سلامت و ارزیابی مداخلات بهداشتی علاوه بر محاسبه شاخص های مرگ و میر ، فراوانی و شدت بیماری به سایر ارزش های انسانی مانند کیفیت زندگی توجه دارد(4). کیفیت زندگی مفهوم وسیعتری از سلامت است که مجموعه ای از رفاه جسمی ، روانی و اجتماعی را در برمی گیرد(5). درواقع کیفیت زندگی یک ساختار چند بعدی دارد که در ابعاد مختلف عملکردی ، اجتماعی ، روانی ، عاطفی مورد بررسی قرار می گیرد(6).

بین بیماری و کیفیت زندگی ارتباط متقابلی وجود دارد و اختلالات جسمانی مربوط به بیماری ، اثری مستقیم روی تمام جنبه های کیفیت زندگی دارد(7). از جمله اختلالاتی که به شّدت در سلامت و در نتیجه کیفیت زندگی افراد تاثیر می گذارد، بیماری های مزمن می باشد(8). بیماری مزمن، وضعیتی است که بیش از 3 ماه در سال ،  کارهای روزمره را مختل  نموده یا سبب بستری شدن بیش از یک ماه در سال یا در زمان تشخیص شده باشد. توسعه تکنولوژی و درمان دارویی موجب افزایش تعداد کودکانی شده که دچار بیماری های مزمن هستند(9). تقریبا 40 _10درصد کودکان در جهان ، از بیماری های مزمن رنج می برند (10). تاثیر بیماری های مزمن و ناتوان کننده بر عملکرد و وضعیت سلامتی کودک بسیار زیاد می باشد. این کودکان3 برابر سایر کودکان نیاز به استراحت در تخت دارند و 2 برابر بیش از کودکان دیگر نیاز به پزشک پیدا کرده و 5 برابر بیشتر در بیمارستان بستری می شوند. بیماری مزمن ممکن است سال ها طول بکشد یا در تمام طول عمر ادامه یابد و بر روی تمام فعالیت های کودکان و والدین اثر داشته باشد . در میان بیماری های مزمن ، سرطان از مواردی است که همواره ذهن بشر را به خود معطوف کرده است(9).

سرطان یک اصطلاح عمومی برای بیماری های پیچیده ای است که در نتیجه برخی تغییرات ژنتیکی به وجود می آیند و باعث تکثیر غیرقابل کنترل و غیر منظم سلولی می شوند (11). واژه سرطان کودکان[2] به مواردی از سرطان ها اطلاق می شود که در کودکان زیر 15 سال تشخیص داده می شود(12). سرطان کودکان مشتمل بر گروهی از بدخیمی هاست که هر کدام خصوصیات اپیدمیولوژیکی ، ویژگی های بیولوژیکی ، روش های درمانی ، مشکلات بقاء متفاوتی دارند(13) . سرطان شرایط جسمی ، روانی ، اجتماعی و اقتصادی نامناسبی را برای خانواده و جامعه به وجود می آورد وباعث می شود که سال های متمادی از عمر بیمار صرف مقابله با بیماری و پیگیری روش های درمانی شود(12).  همانگونه که میزان مرگ و میر بیماری های دوران کودکی (خصوصا بیماری های عفونی ) در کشورهای صنعتی و در حال توسعه کاهش یافته ، شمار کودکان با تشخیص سرطان افزایش یافته است(14 ). در اروپا و آمریکا ، این بیماری علت اصلی مرگ و میر در کودکان 14_5 سال گزارش شده است و شیوع آن در این گروه سنی تقریبا 129 در یک میلیون نفر می باشد(9). بررسی که توسط محک (موسسه حمایت از کودکان سرطانی ) در خصوص میزان شیوع سرطان در ایران انجام شده است ، نشان می دهد طی سال های مختلف در کشور شمار کودکان مبتلا به سرطان 9 کودک از بین هر 100 هزار کودک در سال بوده است که این آمار در سال 2008 به 15 کودک افزایش یافته است (4).  بر اساس گزارش مرکز ثبت سرطان استان فارس طی سال های 1380 تا 1387 (به مدت 8 سال ) تعداد کودکان مبتلا به سرطان 1610 مورد بوده است که در این بین سرطان های خون بیشترین فراوانی ( 8/47 درصد ) و بعد از آن تومور های مغز و سایر بخش های سیستم عصبی مرکزی (5/9 درصد) و غدد لنفاوی (3/9درصد) ، بیشترین موارد را به خود اختصاص داده اند(15).

امروزه با توسعه ی علم پزشکی و تکنولوژی مربوط به آن ، به تدریج بیماری سرطان در کودکان و نوجوانان از یک بیماری حاد و کشنده ، به یک بیماری مزمن تبدیل شده و میزان بقاء افزایش یافته است (16). در حال حاضر بیشتر از 50 درصد از کودکانی که از سرطان رنج می برند حدود 5 سال یا بیشتر زنده می مانند و به مرحله بزرگسالی می رسند (17). علی رغم افزایش میزان بقاء ، سرطان شرایط تهدید کننده ی زندگی را فراهم می کند و تغییرات اساسی را در کودک و خانواده به وجود می آورد. از طرف دیگر افزایش درمان های تهاجمی سبب می شود که در طول مدت درمان ، کودکان عوارض ناخوشایند جسمی و روحی و رفتاری را تجربه کنند و این مسئله سوال های زیادی را در مورد کیفیت زندگی کودکان در طول مدت بقاء برمی انگیزد(18). عدم کنترل این عوارض ، سبب تشدید اثرات منفی بر کیفیت زندگی این بیماران شده و ممکن است هر نوع مزیتی از این افزایش بقاء را به دلیل افزایش هزینه های عوارض جانبی خنثی کند(19).

کیفیت زندگی کودک بیمار ، در نتیجه درد ناشی از خود بیماری و روش های درمان تهاجمی و هم چنین کاهش انرژی جهت لذت بردن از فعالیت های معمول روزانه ، ناتوانی جهت برقرار کردن تماس با دوستان در مدرسه و اجتماع و ترس از آینده ، به خطر می افتد (20). شیوه های درمانی باعث می شوند که کودک مدام خسته و بیمار باشد. این کودکان هم چنین مستعد عفونت هستند و به طور مستمر در بیمارستان بستری می شوند که منجر به جدا شدن کودک از خانواده ، مدرسه و اجتماع می شود(21). درمان های سرطان توام با عوارض و سمیتٌی است که به طور کوتاه مدت یا طولانی مدت کیفیت زندگی فرد را به خطر می اندازد(6). روش های درمانی مانند شیمی درمانی ، پرتودرمانی و یا جراحی ممکن است اثرات نامطلوبی روی رشد دوران کودکی داشته و موجب بروز اثرات طولانی مدت جسمی ، روانی و اجتماعی در دوره کودکی و بزرگسالی شود(22). تمام این وقایع باعث واکنش های روانی از قبیل افسردگی ، اضطراب ، کاهش عزّت نفس و اختلال در تصویر ذهنی کودک می شود(23). احساس افسردگی در کودکان سرطانی بر کیفیت زندگی و قابلیّت درمان تاثیر می گذارد. نتایج پژوهش ویلیام لی و همکاران[3]،  نشان داد که بیشتر از نیمی از کودکان سرطانی در خطر افسردگی و تمایل به خودکشی بودند و نیاز به توجه ویژه توسط مراقبین بهداشتی داشتند (24). محدود شدن فعالیت های اجتماعی و خانوادگی باعث اختلال در تکامل طبیعی کودک ، فعالیت ها و تعاملات اجتماعی در یک دوره طولانی مدت می شود (25). هزینه های درمانی ، طول مدت بستری و مشکلات روانی ناشی از این بیماری ، نشانگر سنگینی بار اقتصادی اجتماعی نشات گرفته از آن است (26).

تحقیقات نشان داده اند که وجود یک بیماری مزمن مانند سرطان ، می تواند بر ابعاد مختلف کیفیت زندگی بیمار تاثیر گذاشته و کیفیت زندگی وی را نامطلوب کند (27). نتایج یافته های  یاریس و همکاران[4] ، در ترکیه نشان داد که تمام ابعاد کیفیت زندگی این کودکان به  طور قابل توجهی دچار نقص شده است (28). این موضوع باعث شده است کیفیت زندگی نیز در کانون توجه درمان های ارائه شده به کودکان سرطانی قرار گیرد. هدف از درمان هایی که امروزه برای کودکان سرطانی استفاده می شود ، نه تنها افزایش میزان بقاء بلکه همچنین افزایش کیفیت زندگی این کودکان می باشد (23).  با وجود اینکه میزان بقاء و وضعیت سلامتی نسبتا آسان بررسی می شود ، اما اغلب کل اثر سرطان و درمان را در کودک انعکاس نمی دهد.  چنین پیامدهای درمان و بیماری به وسیله  ی ارزیابی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت[5] به دست می آید (29).

کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را می توان به عنوان یک ابزار عملیاتی برای سنجش سلامتی و رفاه کلی در نظر گرفت و در حال حاضر از آن به عنوان یک شاخص کلیدی یاد می کنند که باید به طور  معمول در پژوهش های بهداشتی در نظر گرفته شود(30). کیفیت زندگی مفهومی جامع و کلی است که همه ابعاد فیزیکی ، روانی ، شناختی ، اجتماعی ، فرهنگی و اقتصادی زندگی فرد را در بر میگیرد. در بعد فیزیکی مهمترین جنبه وضعیت عملکرد فرد است. درک از کیفیت زندگی متاثر از توانایی شخص در سنین مختلف در جهت ادامه عملکرد و انجام فعالیت های روزمره نظیر مراقبت از خود ، رفتن به مدرسه و محل کار است. در بعد روانی نیز باید گفت که سلامت روانی جزء مهمی از کیفیت زندگی بوده و داشتن نگرش مثبت در ارتقاء کیفیت زندگی موثر است. در بعد اجتماعی _فرهنگی ، نقش های هر فرد در خانواده و جامعه و ارتباطات اجتماعی وی از عوامل موثر بر کیفیت زندگی هستند(31).

کیفیت زندگی اختصاصی کودکان مبتلا به سرطان ، تاثیر بیماری و درمان و همچنین عوارض درمان را بر کیفیت زندگی فرد نشان می دهد (32). کیفیت زندگی کودکان سرطانی یک احساس کلی از تندرستی ، مبنی بر توانایی شرکت در فعالیت های معمول ، تعامل با دیگران و سازگاری با رویدادهای ناراحت کننده ی شناختی ، عاطفی ، فیزیکی و ایجاد مفهومی از تجربه بیماری می باشد. ارزیابی کیفیت زندگی ، جنبه ی مهمی در درمان کودکان مبتلا به سرطان به شمار می رود (29) و راهی است که به کودک اجازه می دهد ترس ها و نگرانی های خود را در طی فرایند درمان بیان کند(21). چون اطلاعات بدست آمده از ارزیابی کیفیت زندگی اثر درمان را بر عملکرد کودک به صورت کمی نشان می دهد ، معیار بسیار ارزشمندی برای کودکان بیمار ، خانواده ها و تیم درمان جهت تصمیم گیری در مورد مزایا و هزینه ی درمان های مختلف برای انواع سرطان کودکان محسوب می شود (32 ). از این دانش می توان برای شناسایی گروهی از کودکان که انتظار می رود کیفیت زندگی پایینی داشته باشند ، استفاده کرد تا مداخلا ت مراقبتی و حمایتی برای بهبود سلامتی آنان به کار گرفته شود(33) و همچنین باعث بهبود رابطه بیمار و تیم درمان شده و رضایت بیمار و خانواده اش را نسبت به تیم درمان افزایش می دهد (34) .

اندازه گیری کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به سرطان ، با سرعت زیادی در حال گسترش و پیشرفت می باشد (35). اگرچه درک بیماران از

 کیفیت زندگی عنصر مهمی در ارزیابی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت می باشد(36) ، اما زمانی که کودک به دلیل سن خیلی کم ، عدم تکامل شناختی و بیماری ، قادر به کامل کردن ابزار بررسی کیفیت زندگی نباشد ، از والدین یا مراقبین کودک استفاده می شود(34). ابتلاء کودکان به بیماری مزمن ، می تواند باعث استرس روانی والدین شود و توانایی آنها را برای مقابله با  وقایع کاهش دهد(8). تشخیص و درمان سرطان ، تنش روانی ایجاد می کند که اغلب اثر منفی بر سلامت روانی والدین دارد. واکنش های روانی از قبیل اضطراب ، افسردگی ، انکار ، عصبانیت ، کاهش اعتماد به نفس در والدین مشاهده می شود که به دلیل ترس از عود بیماری و آینده کودک می باشد(37). بعلاوه مشکلات مالی و جسمی درمان ، والدین را در معرض استرس زیادی قرار می دهد به طوری که باعث صدمه به سلامت عمومی آنها می شود(38). کاهش سلامت عمومی والدین بر کیفیت زندگی کودکان آنان تاثیر گذاشته و باعث می شود والدین سلامت کودک خود را خیلی آسیب پذیر تصور کنند در نتیجه باعث حفاظت بیش از اندازه و محدودیت کودک توسط والدین و تاثیرات نامطلوب بر کودک می شود(39). برعکس سازگاری بهتر والدین باعث بهبود کیفیت زندگی کودک شده و کودک با عوامل تنش زای تحمیل شده ی ناشی از بیماری سازش بهتری خواهد داشت(40). نتایج پژوهش شرقی و همکاران ، نشان داد که بیماری فرزند ، در مورد بدخیمی های خونی (001/0 p<) و در مورد تالاسمی (015/0 p< ) با افسردگی مادر در ارتباط می باشد(41) به همین دلیل باید حمایت های روانی لازم ، جهت سازگاری کودک و والدین با بیماری و درمان ها فراهم شود(34).

بیشتر تحقیقات مربوط به ارزیابی کیفیت زندگی ، بر روی کودکان سرطانی شفا یافته انجام شده است و شمار محدودی از مطالعات ، عوامل موثر بر کیفیت زندگی کودکان سرطانی در طی درمان را شناسایی نموده اند(42). ابعاد مختلف کیفیت زندگی از قبیل شناختی ، عاطفی ، فیزیکی به وسیله ی متغیرهای فردی _اجتماعی و روانی_ اجتماعی تغییر می کند(43). تحقیقات در بیماری های مزمن نشان داده است که کیفیت زندگی مرتبط با سلامت با توجه به ویژگی های فردی_ اجتماعی از قبیل سطح درآمد ، وضعیت تحصیلی ، وضعیت شغلی تغییر می کند وافرادی که از ویژگی های فردی _اجتماعی مطلوبی بهره مند نیستند از کیفیت زندگی پایین تری برخوردارند. این ارتباطات در گروه وسیعی از بیماری ها مانند سرطان ، ایدز،  لوپوس ، بیماری کلیه و اختلالات روانی گزارش شده است و یک ارتباط معکوس بین کیفیت زندگی مرتبط با سلامت کودک با متغیرهای فردی _اجتماعی از قبیل تحصیلات کم والدین ، درآمد کم خانواده که باعث استرس روانی والدین و اعضای خانواده می شود ، وجود دارد(44). عوامل خطر دیگری که با کیفیت زندگی پایین درکودکان ونوجوانان مبتلا به سرطان درارتباط است ، محدودیت منابع و افزایش استرسورهای خانواده و تعداد اعضای خانواده می باشد(45). حمایت اجتماعی به عنوان قوی ترین نیرو ، برای  مقابله و رویارویی موفقیت آمیز و آسان افراد در زمان درگیری با  سرطان و شرایط تنش زا شناخته شده است(46). بیماران سرطانی که حمایت اجتماعی دریافت می کنند کیفیت زندگی بالاتری دارند . همچنین بین وضعیت اقتصادی _اجتماعی و کیفیت زندگی رابطه معنادار وجود دارد . هر چقدر وضعیت اقتصادی ، اجتماعی ، روحی ، روانی و خانوادگی بیماران سرطانی بهتر باشد ، کیفیت زندگی بالاتری دارند(47).

تعدادی از مطالعات نشان داده اند که سن تشخیص سرطان ، عاملی است که بر عملکرد کودکان تاثیر می گذارد. کودکانی که در سن کم به سرطان مبتلا می شوند ، عملکرد آموزشی و روانی آنها بیشتر صدمه می بینند. این کودکان دچار مشکلات روانی در دو حیطه سازگاری اجتماعی  با همسالان و سلامت عاطفی می شوند.  مطالعات دیگری این فرضیه را رد کرده اند. اما یافته ها نشان می دهند کودکان مبتلا به سرطان نسبت به همسالان سالمشان ، در دو حیطه عاطفی و اجتماعی دچار مشکل می شوند(32) . نتایج پژوهش زلتزرو همکاران[6] ، نشان داد که جنس مونث ، درآمد زیر 20 هزار دلار و نداشتن بیمه بهداشتی با کیفیت زندگی نامطلوب در ارتباط است(48). همچنین مسک و همکاران[7]،  عوامل مرتبط با کیفیت زندگی پایین را در کودکان سرطانی شناسایی نمودند و دریافتند که ارتباط معنی داری بین  خستگی (02/0p<) وعوارض تاخیری(01/0p<) با عملکرد فیزیکی پایین ، خستگی (0001/0 p<) وطبقه اجتماعی پایین (04/0p<) وتشخیص تومور مغزی (01/0p<) با عملکرد روانی پایین وجود دارد(49). در مطالعه دیگری که توسط سانگ و همکاران[8]، انجام شد ، کودکان با سن بیشتر (003/0 p<) ، دختران در مقایسه با پسران ) 007/0p<) ، بیماران با درآمد پایین (01/0p<) و تک سرپرست بودن(006/0 p<) با کیفیت زندگی پایین در ارتباط بود(50). درحالیکه در مطالعه ی دیگری که توسط سیتارسیمی[9]، انجام شد بین جنس، رتبه تولد کودک در خانواده ، وضعیت اجتماعی _اقتصادی ، سطح تحصیلات والدین با کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ارتباط آماری معناداری یافت نشد(34). نتایج یافته های باراکات و همکاران[10] ،  نیز نشان داد ، متغیرهای فردی _اجتماعی (جنس، سن کودک ، سن والدین ) و متغیرهای بالینی (نوع سرطان ، زمان تشخیص بیماری و نوع درمان ) با کیفیت زندگی ارتباط معنا داری نداشتند(45). همچنین نتایج یافته های فورلانگ[11]  ، در آمریکا نیز موید همین مطلب است(51).

ویژگی های سرطان و درمان آن شامل: نوع سرطان ، نوع و شدت درمان با کیفیت زندگی کودکان و نوجوانان در ارتباط می باشد(45). دوره درمان ، روش هایی که جهت درمان انجام می شوند و عوارض جانبی توسط نوع و مرحله بدخیمی مشخص می شود ، که تمام این موارد بر کیفیت زندگی کودک تاثیر می گذارد(52). لاندولت و همکاران[12]، نشان دادند که کیفیت زندگی در طی فرایند درمان سرطان دوران کودکی کاهش می یابد ، درحالیکه اکثر جنبه های کیفیت زندگی بعد از اتمام درمان بهبود می یابند. صرفنظر از مرحله ی درمان ، کیفیت زندگی ارتباط زیادی با شدت درمان و وجود عوارض جانبی دارد. اسپچلی و همکاران[13] ذکر می کنند که کیفیت زندگی با نوع سرطان و درمان آن  در ارتباط می باشد(40). در واقع کیفیت زندگی در کودکان سرطانی با انواع مختلف سرطان متفاوت است و این تفاوت ها می تواند برای شناسایی کودکان آسیب پذیرتر و نیازهای آنها و مداخله جهت بهبود کیفیت زندگی کمک کننده باشد (29). مطالعات نشان داده اند کودکانی که به تومور مغزی مبتلا هستند ، بیماری و دوره درمان شدیدتری را نسبت به سایر انواع سرطان ها مخصوصا کودکان با تشخیص لوسمی لنفوبلاستیک حاد[14] ، تجربه می کنند (53) . به طور کلی در میان سرطان های دوره کودکی ، کودکانی که به سرطان های توپر مبتلا می شوند ، عوارض نامطلوب را برای مدت طولانی تری تجربه می کنند،  چون جهت درمان این سرطان ها از درمان های ترکیبی از قبیل جراحی ، شیمی درمانی و پرتودرمانی استفاده می شود در نتیجه کیفیت زندگی این کودکان در مقایسه با کودکانی که به سرطان خون مبتلا می شوند پایین تر می باشد(54). بعلاوه شدت درمان ، موضوع مهمی برای بیماران و خانواده های کودکان مبتلا به سرطان می باشد طوری که دوره های درمانی شدید عملکرد کودک و خانواده را مختل کرده و ممکن است بر کیفیت زندگی اثرات نامطلوبی داشته باشد (55).

نوع درمان هایی که برای درمان کودکان مبتلا به سرطان استفاده می شود ، می تواند کیفیت زندگی کودک را هم در طی درمان و هم بعد از اتمام درمان ، متاثر کند. مطالعات نشان داده اند کودکانی که تحت عمل جراحی قرارمی گیرند ، در مقابل درمان پرتودرمانی و شیمی درمانی ، از کیفیت زندگی مطلوب تری برخوردار هستند (32). همچنین شیمی درمانی  با عوارض متعددی مانند خستگی ، تهوع، استفراغ، آنمی و آلوپسی و …همراه  است که می تواند بر کیفیت زندگی اثر منفی بگذارد(6). سانگ و همکاران ، نیز کودکان سرطانی با کیفیت زندگی پایین را شناسایی نمودند و دریافتند که کودکان مبتلا به لوسمی ، کیفیت زندگی بهتری(0001/0p< )، در بعد فیزیکی داشتند درحالیکه درمان های شدیدتر (0002/0 p<) با کیفیت زندگی پایین تر در ارتباط بودند(33). همچنین نتایج پژوهش بگول و همکاران[15]، نشان داد که کودکانی که به تومور مغزی مبتلا بودند ، در حیطه های اجتماعی ، عاطفی ، فیزیکی و آموزشی نسبت به کودکانی که به  لنفوم هوچکین[16] و غیر هوچکین[17] مبتلا بودند ، از کیفیت زندگی پایین تری برخوردار بودند (001/0 p< ( و کودکانی که پرتو درمانی می شدند نسبت به کودکانی که اشعه نمی گرفتند عملکرد آموزشی پایین تری داشتند(001/0 p< ((56).

با توجه به شیوع سرطان و اهمیت تاثیر آن بر تمام ابعاد زندگی افراد مبتلا و توجه کمتر جامعه ما به مفهوم کیفیت زندگی و عوامل مرتبط با آن ، شناخت این عوامل به کارکنان بهداشتی و درمانی جامعه کمک می نماید تا فعالیت های خود را در جهت ارتقای سطح سلامت و بهبود کیفیت زندگی سازماندهی نمایند(57). پرستاران در میان تیم بهداشتی درمانی ، نقش اصلی در ارتقاء نتایج مراقبتی دارند و ارتقاء کیفیت زندگی یکی از مسئولیت های مهم پرستاران است (58). چون پرستاران ارتباط نزدیکی با این بیماران دارند ، می توانند تاثیر سرطان و ویژگی های آن را بر کیفیت زندگی بررسی کنند (57) و نیازهای فیزیکی ، عاطفی و روانی این کودکان را شناسایی نمایند . درواقع کمک به کودکان سرطانی در طی درمان ، برای برطرف کردن بار روانی سرطان ، مسئولیت اصلی پرستاران می باشد . مداخلات پرستاری مناسب ، مشکلات عاطفی و اضطراب این کودکان را در طی فرایند درمان در بیمارستان کاهش می دهد (24) همچنین موجب کاهش عوارض جانبی ناشی از درمان و ارتقاء کیفیت زندگی آنها می گردد. این گروه از تیم پزشکی می توانند خانواده را برای مقابله با مشکلات و سازگاری با بیماری کمک کنند و حمایت های لازم را برای خانواده ارائه دهند(6).

کیفیت زندگی به وسیله عوامل متعددی نظیر فرهنگ ، سن تشخیص، پیش آگهی ، انواع درمان طبی و عوامل مستعد کننده تحت تاثیر قرار می گیرد که پرستاران بر روی این عوامل نمی توانند کنترل و تاثیر داشته باشند . اما عواملی مانند: عوامل محیطی ، موقعیت اجتماعی و فردی ، کنترل علائم وجود دارند که پرستاران می توانند از طریق دادن اطلاعات لازم به بیمار و اعضاء خانواده و کنترل علائم وعوارض ، کیفیت زندگی این افراد را ارتقاء دهند (59). در مقایسه با مجموعه ی وسیعی از تحقیقات در زمینه ی سرطان ، مطالعات تحقیقی کمی در مورد کیفیت زندگی کودکان سرطانی وجود دارد (40). نظر به اینکه برنامه ریزی برای ارتقاء سطح سلامت بیماران ، مستلزم داشتن اطلاعات کافی در مورد ابعاد مختلف کیفیت زندگی این بیماران است (57 )،  پژوهشگر بر آن شد تا مطالعه ای را با هدف بررسی عوامل مرتبط با کیفیت زندگی کودکان سرطانی  انجام دهد ، تا ازطریق آن به ابعادی از کیفیت زندگی که بیشتر تحت تاثیر بیماری و عوامل فردی -اجتماعی و عوامل مرتبط با بیماری ، دچار اختلال گردیده اند و نیاز بیشتری به توجه و برنامه ریزی دارند ، پی ببرد. امید است با انجام این تحقیق گامی در جهت توجه به عواملی که موجب بهبود در کیفیت زندگی کودکان سرطانی می شود ، برداشته شود.

1-1 آستروسیت­ها

آستروسیت­ها از فراوان­ترین سلول­های گلیا در سیستم عصبی مرکزی (CNS) [2] می­باشند که فاقد آکسون، پتانسیل عمل[3] و پتانسیل سیناپسی­اند. جمعیت این سلول­ها 10 برابر نورون­ها بوده و 25% تا 50% حجم مغز را اشغال می­ کنند [1, 2]. از نظر ظاهری، ستاره­ای شکل بوده و دارای زوائد متعددی هستند که با سطح نورون اتصال غیر­سیناپسی دارند [3]. این سلول­ها دارای زوائد دور عروقی[4]­اند و حدود 85% از سطح مویرگ­ها در مغز را می­پوشانند [2, 4]. از ویژگی آستروسیت­ها بیان دسته­ای ازفیلامنت­های حد واسطnm  9 به نام [5]GFAP می­باشد که باعث تقویت ساختمان آن­ها می­ شود. GFAP مارکر شناسایی آستروسیت­ها می­باشد [5-8]. آستروسیت­ها به وسیله اتصالات منفذدار[6] به هم متصل می­شوند و یک سن­سیشیوم الکتریکی  ایجاد می­ کنند [9]. هم­چنین دارای کانال­های آبی[7] هستند که به یون­ها و مولکول­هایی با وزن مولکولی کمتر از 1000 دالتون نفوذپذیرهستند. بنابراین گستره­ی وسیعی از مولکول­ها شامل نوکلئوتید­ها، قند­

ها، آمینو­اسید­ها، پپتید­های کوچک،cAMP،Ca2+ ، اینوزیتول تری فسفات (IP3) از این مسیر عبور می­ کنند [10]. چنین ارتباطات بین سلولی باعث هماهنگ شدن فعالیت­های سلول­های مجاور و فعالیت­های الکتریکی و بیوشیمیایی در خود سلول می­گردد. نفوذ­پذیری اتصالات منفذ­دار به شدت به وسیله اسیدیته­ی خارج سلولی و یا افزایش کلسیم خارج سلولی کاهش می­یابد [11].

پتانسیل استراحت غشای آستروسیت­ها نسبت به نورون­ها منفی­تر است. چون سلول­های گلیال انواع مختلفی از کانال­های پتاسیمی را دارند، بنابراین نسبت به نورون­ها به پتاسیم نفوذ­پذیرتر­ند. برای مثال پتانسیل استراحت غشای آستروسیت­ها در حدود mv 85- و پتانسیل استراحت غشای نورون در حدودmv 65- است. چون نسبت کانال­های سدیمی به پتاسیمی درآستروسیت­های بالغ بسیار کم است، آستروسیت­ها قادر به تولید پاسخ­های الکتریکی مانند پتانسیل عمل نیستند و افزایش میزان کلسیم داخل سلولی نشان دهنده فرم تحریکی آن­ها است. ولتاژ غشای آستروسیت­ها نسبت به تغییرات غلظت پتاسیم خارج سلولی بسیار حساس می­باشد، به طوری که وقتی [K+]o  از mM 4 بهmM  20 می­رسد، آستروسیت­ها در حدودmv 25 دپلاریزه می­شوند، در حالی­که نورون­ها فقط در حدود mv 5 دپلاریزه می­شوند. این عدم حساسیت پتانسیل استراحت نورون­ها به تغییرات [K+]o در محدوده­ فیزیولوژیک، نمایانگر قدرت تطابق آن­هاست که بتوانند در رویارویی با افزایش آنی [K+]o، پتانسیل استراحت آن­ها پایدار بماند [12-14]. انباشته شدن [K+]o در اثر فعالیت ثانویه نورون­ها ممکن است علامتی را به سلول­های گلیا بفرستد که متناسب با مقدار فعالیت آن­ها است. برای مثال، یک افزایش جزئی در [K+]o باعث شکسته شدن گلیکوژن در سلول­های گلیا می­گردد که این اتفاق، شاید سوخت لازم را برای فعالیت نورون­های مجاور فراهم می­ کند [12].

 نورون­ها وگلیا­ها از طریق اتصالات منفذ­دار با یکدیگر ارتباط ندارند و ارتباط این سلول­ها با هم به وسیله فضای باریک خارج سلولی[8] (ECS) بین آن­ها صورت می­گیرد[15]. در CNS pestanداران ECS یک جز بسیار کوچک است که به وسیله غشاهای هم­جوار به وجود می ­آید و به طور میانگین فضایی در حدود µm 02/0 می­باشد [10]. ECS یک بخش بسیار فعال است، در این بخش میزان بسیاری از مولکول­های آزاد شده از یک سلول مانند یون­ها، متابولیت­های انرژی، میانجی­های عصبی و … به طور سریع به سلول­های هم­جوار انتشار می­یابند و بدین وسیله ارتباط بین نورون­ها و سلول­های گلیا کنترل می­گردد [16].