: امروزه یکی از راه های تهاجمی متداول  در امر مراقبت های درمانی استفاده از تزریقات وریدی است، و مانند هر روش دیگری دارای عوارض زیادی است که شایع ترین آنها فلبیت است و یکی از اهداف درمانی پیشگیری از آن می باشد. براین اساس، این مطالعه با هدف تعیین تاثیر پماد کلوبتازول با پماد نیتروگلیسیرین بر پیشگیری از فلبیت سطحی ناشی از آنژیوکت انجام شد.

 

مواد و روش ها: این مطالعه به روش کار آزمایی بالینی بر روی144 بیمار بستری در بخش جراحی مردان بیمارستان ولیعصر(عج) اراک سال1392 انجام شد. بیماران به صورت تصادفی به سه گروه الف(کلوبتازول)، گروه ب(نیتروگلیسیرین) و گروه ج(کنترل) تقسیم شدند. ابزار گردآوری اطلاعات پرسشنامه شامل اطلاعات دموگرافیک(سن و نوع بیماری)، اطلاعات مربوط به درمان وریدی(محل کانولاسیون، نوع سرم دریافتی، داروهای دریافتی) و مقیاس اندازه گیری فلبیت(از صفر به معنی عدم وجود فلبیت تا چهار فلبیت به همراه طنابی و قابل لمس بودن ورید)بود. در گروه های مداخله بعد از رگ گیری به میزان 5/1 سانتی متر(حدود 2گرم) پماد در قسمت دیستال آنژیوکت استعمال و محل با گاز استریل پانسمان گردید. در سه دوره زمانی  24 ، 48 و 72 ساعت از زمان رگ گیری، محل از نظر فلبیت بررسی گردید. به منظورتجزیه و تحلیل داده ­ها از آزمون­های آماری دقیق فیشر و مجذور کای و نرم افزار spss19 استفاده شد.

 

یافته‌ها: نتایج پژوهش نشان داد که گروه سنی 20تا 39سال فراوانترین گروه سنی را تشکیل داد.شایعترین محل کانولاسیون در گروه کلوبتازول5/62% در گروه نیتروگلیسیرین5/59% وگروه کنترل 9/46%پشت دست بود.نتایج پژوهش در ارتباط با بروز فلبیت در گروه های مورد مطالعه به تفکیک مدت زمان سپری شده از زمان جایگذاری آنژیوکت نشان داد که، در زمان 24 ساعت اول بعد از جایگذاری آنژیوکت در سه گروه تفاوت معنی دار نبود. اما در 48 و72 ساعت بعد از جایگذاری کاتتر بین گروهای مداخله وکنترل معنی دار بود(P<0/0001.( . در ارتباط با  میزان کاهش درجه  فلبیت در  24 و48  ساعت بعد از جایگذاری آنژیوکت بین گروه های مداخله و کنترل تفاوت معنی دار نبود. اما میزان کاهش درجه  فلبیت در 72 ساعت بعد از جایگذاری آنژیوکت  بین دو گروه مداخله و کنترل معنی دار بود(P<0/026.(.

 

نتیجه‌گیری: نتایج این مطالعه نشان داد که استفاده از پماد نیتروگلیسیرین در پیشگیری از بروز فلبیت سطحی ناشی از آنژیوکت ازپماد کلوبتازول موثرتر بوده است.لذا براساس نتایج این مطالعه پیشنهاد می شود كه ازپماد کلوبتازول و پماد نیتروگلیسیرین جهت پیشگیری از بروز فلبیت در بیمارانی که نیاز به استفاده طولانی مدت از آنژیوکت(بیش از 48 ساعت) دارند، استفاده شود.

 

 

 

 

 

واژه‌های كلیدی: پماد کلوبتازول ، پماد نیتروگلیسیرین، فلبیت ، آنژیوکت

 

 

 

فهرست مطالب

 

فصل اول:

 

بیان مساله …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2

 

فصل دوم:

 

چارچوب پنداشتی و بر متون……………………………………………………………………………………………. 10

 

2-1.چارچوب پنداشتی……………………………………………………………………………………………………………….. 11

 

2-1. آناتومی پوست…………………………………………………………………………………………………………………….. 11

 

2–1-1. هموستازی ومایعات بدن…………………………………………………………………………………………………. 12

 

2-1-2. تركیبات مایعات بدن……………………………………………………………………………………………………… 14

 

2-1-3. انواع محلول های تزریقی براساس اسمولالیتی(غلظت)………………………………………………… 15

 

2-1-4. مایع درمانی وریدی و کاربرد های رگ گیری…………………………………………………………………. 17

 

2-1-5. اصول رگ گیری……………………………………………………………………………………………………………… 17

 

2-1-6. راه های دستیابی به ورید………………………………………………………………………………………………… 18

 

2-1-7. انواع کاتتر………………………………………………………………………………………………………………………. 19

 

2-1-8. اقدامات پرستاری قبل از رگ گیری از عروق محیطی…………………………………………………….. 20

 

2-1-8-1. روش كار در رگ گیری از عروق محیطی…………………………………………………………………… 21

 

2-1-8-2.اقدامات پرستاری بعد از رگ گیری از عروق محیطی………………………………………………… 22

 

2-1-9.  عوارض موضعی در اتباط با درمان  از طریق ورید های محیطی…………………………………….. 23

 

2-1-9-1. نقایص مكانیكال……………………………………………………………………………………………………… 23

 

2-1-9-2. هماتوم……………………………………………………………………………………………………………………… 24

 

2-1-9-3.عفونت در محل جایگذاری آنژیوكت………………………………………………………………………….. 24

 

2-1-9-4 . ارتشاح……………………………………………………………………………………………………………………. 25

 

2-1-9-5 . فلبیت……………………………………………………………………………………………………………………….. 26

 

2-1-9-5-1 . فلبیت شیمیایی…………………………………………………………………………………………………… 27

 

2-1-9-5-2.  فلبیت مکانیکی…………………………………………………………………………………………………… 29

 

2-1-9-5-3 . فلبیت باکتریایی………………………………………………………………………………………………….. 29

 

2-1-9-5-4. درمان و اقدامات پرستاری در فلبیت……………………………………………………………………. 29

 

2-1-10. عوارض موضعی داروهای شیمی درمانی……………………………………………………………………….. 30

 

2-1-11. نیتروگلیسیرین……………………………………………………………………………………………………………. 31

 

2-1-12. کلوبتازول…………………………………………………………………………………………………………………….. 32

 

2-2. بررسی متون……………………………………………………………………………………………………………………….. 33

 

فصل سوم:

 

مواد و روش ها …………………………………………………………………………………………………………………………….. 37

 

3-1. اهداف، پیش فرض ها و فرضیات تحقیق…………………………………………………………………………….. 38

 

3-1-1.هدف کلی………………………………………………………………………………………………………………………. 38

 

3-1-2.اهداف جزئی………………………………………………………………………………………………………………….. 38

 

3-1-3.پیش فرض ها…………………………………………………………………………………………………………………. 39

 

3-1-4. سؤالات یا فرضیات تحقیق با توجه به اهداف طرح……………………………………………………….. 39

 

3-2.تعریف واژه ها……………………………………………………………………………………………………………………… 39

 

3-2-1.تعریف نظری واژه ها………………………………………………………………………………………………………. 39

 

3-2-2. تعریف عملی واژه‌ها………………………………………………………………………………………………………. 40

 

3-3. معیارهای پذیرش و خروج نمونه………………………………………………………………………………………… 40

 

3-3-1. معیارهای پذیرش نمونه………………………………………………………………………………………………… 40

 

3-3-2.معیارهای خروج نمونه…………………………………………………………………………………………………… 41

 

 3-4.متدولوژی و روش اجرا……………………………………………………………………………………………………….. 42

 

3-5.نحوه‌ی تجزیه و تحلیل اطلاعات/ روش‌های آماری مورد استفاده……………………………………….. 43

 

3-6.محدودیت­ها و متغیرهای قابل کنترل…………………………………………………………………………………. 44

 

1-3-6.محدودیت­ها و متغیرهای غیر قابل کنترل……………………………………………………………………… 44

 

3-7. نكات اخلاقی……………………………………………………………………………………………………………………… 44

 

فصل چهارم:

 

نتایج و یافته ها……………………………………………………………………………………………………………………………. 45

 

4-1. مقایسه آزمودنی ها از نظر متغیرهای زمینه ای به تفکیک گروه مورد مطالعه…………………….. 46

 

4-1-1. مقایسه بیماران براساس گروه سنی و نوع گروه مطالعه………………………………………………… 46

 

4-1-2. مقایسه بیماران براساس محل کانولاسیون و نوع گروه مطالعه……………………………………… 47

 

4-2. مقایسه آزمودنی ها از نظر متغیرهای پاسخ به تفکیک گروه های مورد مطالعه………………….. 48

 

4-3. مقایسه آزمودنی ها از نظرارتباط بین متغیرهای زمینه ای و مخدوش کننده و متغیر های پاسخ (فلبیت) به تفکیک گروه های مورد مطالعه…………………………………………………………………………………………………………………………………. 49

 

فصل پنجم:

 

بحث، نتیجه گیری و پیشنهادات………………………………………………………………………………………………….. 52

 

5-1. تاثیر مداخله بر فلبیت………………………………………………………………………………………………………… 63

 

5-2. کاربرد نتایج در حرفه پرستاری…………………………………………………………………………………………… 68

 

5-3. پیشنهادات برای تحقیقات آینده………………………………………………………………………………………… 69

 

فهرست منابع  …………………………………………………………………………………………………………………………….. 70

 

ضمائم ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 78

 

ضمیمه الف (پرسشنامه پژوهش)…………………………………………………………………………………………………. 79

 

چكیده انگلیسی …………………………………………………………………………………………………………………………. 80

 

فهرست جداول

 

 

 

جدول4-1 . جدول توافقی توزیع فراوانی گروه های مختلف سنی در بیماران مورد مطالعه به تفکیک نوع مداخله دریافتی          47

 

جدول4-2 . جدول توافقی توزیع فراوانی محل کانولاسیون در بیماران مورد مطالعه به تفکیک نوع مداخله دریافتی     48

 

جدول 4-3 . جدول توافقی توزیع فراوانی بروز فلبیت در گروه های مورد مطالعه به تفکیک مدت زمان بعد از کانولاسیون            49

 

جدول 4-4 . جدول توافقی توزیع فراوانی شدت فلبیت در گروه های مورد مطالعه به تفکیک مدت زمان بعد از کانولاسیون         52

 

جدول 4-5 . توزیع فراوانی فلبیت در بیماران دریافت کننده کلوبتازول در زمان های مختلف بعد از کانولاسیون به تفکیک سن…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 54

 

جدول4-6 . توزیع فراوانی فلبیت در بیماران دریافت کننده نیتروگلیسیرین در زمان های مختلف بعد از کانولاسیون به تفکیک

 سن…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 55

 

جدول 4-7. توزیع فراوانی فلبیت در بیماران دریافت کننده کلوبتازول در زمان های مختلف بعد از کانولاسیون به تفکیک محل کانولاسیون………………………………………………………………………………………………………………………………….. 58

 

جدول 4-8. توزیع فراوانی فلبیت در بیماران دریافت کننده نیتروگلیسیرین در زمان های مختلف بعد از کانولاسیون به تفکیک محل کانولاسیون………………………………………………………………………………………………………………………………….. 59
فهرست نمودارها

 

 

 

نمودار 4-1. درصد فراوانی بروز و شدت فلبیت در 24 ساعت اول بعد از جای گذاری کاتتر در گروه های مورد مطالعه      52

 

نمودار 4-2. درصد فراوانی بروز و شدت فلبیت در 48 ساعت اول بعد از جای گذاری کاتتر در گروه های مورد مطالعه      52

 

نمودار 4-3. درصد فراوانی بروز و شدت فلبیت در 72 ساعت اول بعد از جای گذاری کاتتر در گروه های مورد مطالعه      53

 

نمودار 4-4. درصد فراوانی فلبیت در گروه های سنی مختلف در 24 ساعت بعد از جای گذاری کاتتر به تفکیک نوع داروی دریافتی…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 56

 

نمودار 4-5. درصد فراوانی فلبیت در گروه های سنی مختلف در 48 ساعت بعد از جای گذاری کاتتر به تفکیک نوع داروی دریافتی…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 56

 

نمودار 4-6. درصد فراوانی فلبیت در گروه های سنی مختلف در 72 ساعت بعد از جای گذاری کاتتر به تفکیک نوع داروی دریافتی…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 57

 

نمودار 4-7. درصد فراوانی فلبیت در مکانهای مختلف در 24ساعت بعد از جای گذاری کاتتربه تفکیک نوع داروی دریافتی         60

 

نمودار 4-8. درصد فراوانی فلبیت در مکانهای مختلف در 48ساعت بعد از جای گذاری کاتتربه تفکیک نوع داروی دریافتی         60

 

نمودار 4-9. درصد فراوانی فلبیت در مکانهای مختلف در 72ساعت بعد از جای گذاری کاتتربه تفکیک نوع داروی دریافتی         61

 

بیان مساله:

 

درمان داخل وریدی قدمتی 70 ساله دارد اما بدون تردید از قرن ها پیش تزریق مواد دارویی به داخل عروق یکی از آرزوهای بشر محسوب می شد. امروزه بیش از 80 تا90 درصد از بیماران بستری در طول مدت درمان خود تحت درمان وریدی قرار می گیرند و سالانه بیش از 500 میلیون کاتتر1 ورید محیطی جایگذاری می شود[1].

 

طی تحقیقی که در یزد انجام شده50درصد[2] و تحقیق مشابه آن در تهران55درصد از بیماران بستری تحت درمان وریدی قرار می گرفتند که نشانگر وسعت به کارگیری این شیوه درمانی درکشور است[3]. در بیمارستانهای امریکا سالانه بیش از25 میلیون کاتتر داخل عروقی گذاشته می شود[4]. کاتترها˓ با هدف رساندن مواد غذایی به بدن، تصحیح یا پیشگیری از اختلالات آب و الکترولیت ها، انتقال خون و یا فرآورده های آن، تجویز دارو و خونگیری مورد استفاده قرار می گیرند[5].

 

هاریسون می نویسد كه روش داخل عروقی زمانی مناسب است كه داروهای خوراكی موثر نباشد، سطح غلظت دارو در خون نامعلوم باشد، یا دوز های بیشتری از دارو برای معالجه مورد نیاز باشد[6].

 

اگر چه دسترسی به سیستم وریدی، گرفتن خون و تجویز مستقیم هر محلولی به داخل عروق با خطرات فراوانی همراه است ولی راه داخل وریدی اغلب بهترین یا تنها راه انتخاب می باشد. هدف از رگ گیری دسترسی به جریان خون وریدی به منظور گرفتن خون برای آزمونهای آزمایشگاهی یا

 

 

 

 

 

تشخیصی، تزریق مایعات، الكترولیت ها، داروها، فرآورده های خونی، مكمل های تغذیه ای و پایش همودینامیک است[7]. امروزه یکی از راه های تهاجمی متداول در امر مراقبت های درمانی استفاده از تزریقات وریدی است.

 

مهمترین مزیت انفوزیون داخل وریدی، آماده كردن یک راه وریدی برای دادن داروها ، مایعات و مواد بیهوشی در شرایط اضطراری می باشد در صورت دسترسی به یک ورید می توان وسیله ای را داخل آن جایگذاری و از رگ به دفعات متعدد استفاده كرد[8].

 

این روش نیاز به سوراخ كردن متعدد ورید ندارد همچنین سبب كاهش ایجاد عفونت در محل، جذب سریعتر نسبت به سایر روش ها، انتشار سریع دارو، حفظ غلظت كنترل شده مواد یا داروها در خون، همچنین سبب صرفه جویی در وقت پرستار می شود انفوزیون داخل وریدی مانند هر روش دیگری دارای عوارض زیادی است[9]. از مهمترین آنها می توان به نشت مایع، فلبیت1، تجمع مایعات در بدن، عفونت و خونریزی ناحیه تزریق اشاره نمود[10]. شایع ترین این عوارض فلبیت و خطرناک ترین آنها عفونت است [10و11].

 

عوارض موضعی معمولا در نزدیک محل جایگذاری دیده می شود. این عوارض اشتراكات زیادی با هم دارند و نسبت به عوارض سیستمیک خیلی وخیم نمی باشند. تشخیص فوری این عوارض توسط پرستار بر اساس علائم و نشانه های موجود همچنین براساس اجرای صحیح مداخلات پرستاری بسیاری از این علائم قابل پیشگیری هستند[10].

 

عوارض سیستمیک معمولا در داخل سیستم عروقی اتفاق می افتد كه معمولا از ناحیه تزریق، منشأ می گیرد اگر چه تعداد این عوارض زیاد نمی باشند ولی بسیار خطرناك می باشند لذا توانایی ایجاد تهدید جدی برای بیمار را دارا می باشند[12و13]. به عنوان مثال می توان به ترومبوفلبیت اشاره كرد كه توانایی بالقوه بر ای حركت به سمت ریه و ایجاد آمبولی ریه را دارد بنابراین درمان عوارض سیستمیک نسبت به عوارض محیطی بسیار دشوارتر به نظر می رسد[14].

 

فلبیت یک وضعیت التهابی است که معمولا با نشانه قرمزی، همراه با یک ورید طنابی شده دردناک مشخص می شود[15]. ممکن است چند روز تا چند هفته ادامه داشته باشد که علائم آن شامل : تب، قرمزی، التهاب، درد تیر کشنده، ورم در ناحیه تزریق می باشد [16].

 

 

 

 

 

فلبیت ناشی از کاتتر وریدی باید مهم تلقی شود زیرا می تواند نشان دهنده تجمع باکتریها باشد که به عفونت جریان خون منجر می شود و در نهایت  منجر به افزایش طول مدت بستری، افزایش هزینه درمانی، از دست دادن خط وریدی و در بعضی از موارد حتی  سبب مرگ بیمار می شود[17].

 

فلبیت علاوه بر اینکه به تنهایی خطرناک می باشد، منجر به تشکیل لخته، ایجاد ترومبوفلبیت1، آمبولی2 و کاهش طول عمر کانولای3 وریدی می شود[18]. تحقیقات نشان داده است که علت اصلی خارج کردن کاتتر های محیطی، فلبیت است. شیوع بالای فلبیت سبب افزایش هزینه های اقتصادی [19]، اتلاف وقت پرستاران، افزایش مشکلات بیماران از جمله ابتلا به عفونت، عدم آسایش بیماران و در نهایت منجر به خارج کردن کاتتر و جایگذاری در محل جدید می شود که به نوبه خود سبب سخت تر شدن دسترسی به عروق گردیده و ممکن است سبب استفاده از روش های تهاجمی تری مانند جایگذاری کاتتر در وریدهای مرکزی شود که به مراتب دارای عوارض بیشتری می باشد. همچنین ممکن است تجویز داروهای وریدی به تعویق بیفتد و حتی طول مدت بستری در بیمارستان افزایش یابد[20].

 

در حضور فلبیت باكتریایی خطر بروز سپتیسمی تا 18 برابر افزایش می یابد[21]. فلبیت منبع بالقوه خطرناكی برای ایجاد عفونتهای سیستمیک است، به گونه ای كه شانس بروز عفونتهای سیستمیک درحضورفلبیت 8 برابر افزایش می یابد [2]. انجمن پرستاری امریکا شیوع قابل قبول فلبیت را  5 درصد یا کمتر ذکر می کند، این در حالی است که مطالعات انجام شده از سال 1966 تا سال2001 شیوع کلی فلبیت را 25  تا 35 درصد گزارش می کنند[17]. مطالعه دیگری شیوع فلبیت را در بین بیماران دارای تزریق وریدی بین 25 تا 70 درصد ذکر می کند[2]. بررسی نتایج تحقیقات انجام شده نشان می دهد که شیوع عوارض ناشی از تزریقات وریدی در کشور ما بیش از سایر نقاط دنیا است(20تا 80درصد)[22]. در دهه 1950 متوسط بقای کاتترهای محیطی کمتر از24  ساعت و در دهه 1970 از 48 تا 24ساعت و امروزه 48 تا 96 ساعت است[23].

 

بیشترین زمان رخداد فلبیت در بیمارستان های شهر تهران 24 تا 48 ساعت بعد از جایگذاری کاتتر بوده است. محققان شیوع فلبیت را در بیمارستان های تهران 7/85 تا1/98 درصد[24]، در شهرکرد1/36 درصد [25] و 31 درصد [26] اعلام نموده اند. میزان مرگ ناشی از عفونت کاتتر 20 درصد و افزایش طول اقامت در بیمارستان به طور تقریبی یک هفته و با 3700 دلار هزینه اضافی تخمین زده شده است [27].