وبلاگ

وجود یک جامعه سالم از نظر بهداشت روان، وابسته به سلامت اجزاء کوچکتر آن جامعه مانند: سازمان ها، گروه ها و خانواده های موجود در آن جامعه است. یکی از طبیعی ترین گروه هایی که می تواند نیازهای انسان را ارضا کند خانواده است. وظیفه خانواده مراقبت از فرزندان و تربیت آن ها، برقراری ارتباطات سالم اعضا با هم و کمک به استقلال کودکان است، حتی اگر کودک دارای معلولیت باشد. وجود خانواده های سالم، می تواند تاثیر بسزایی در ایجاد بهداشت روانی در آن جامعه داشته باشد، زیرا نهاد خانواده به خودی خود یک جامعه کوچک است و هر گونه  تغییر مثبت  یا  منفی در آن، بر جامعه  بزرگ  انسانها،  تاثیر  مستقیم  و موثر دارد و  ثبات و بی ثباتی خانواده به طور مستقیم بر جامعه تاثیر دارد(کوهسالی،1385).

 

کودک عامل گسترش نسل است و تولد هر کودک می تواند بر پویایی خانواده اثر بگذارد، والدین و دیگر اعضای خانواده باید تغییرات متعددی را جهت سازگاری با عضو جدید در خود ایجاد کنند. تولد یک کودک دارای معلولیت، می تواند بر خانواده اثرات عمیقی داشته باشد و از آنجایی که  معلولیت و  رفتارهای  ناشی ازآن امری ثابت و  پایدار است، این امر بر تعاملاتی که کودک با والدین و خواهران و برادران خود دارد تاثیر میگذارد(هالاهان و کافمن[1]،1998).

 

بروز معلولیت در فرزندان، اختلالات عاطفی و مشکلات اقتصادی زیادی را در خانواده ایجاد می کند، به نحوی که یکایک اعضاء خانواده دچار بحران های ناشی از وجود فرزند معلول می شوند. روابط دچار سردی و تیرگی می شود و روابط اجتماعی خانواده نیز محدود می شود، سایر فرزندان دچار مشکلات عاطفی و اجتماعی می گردند و به طور کلی بهداشت روانی خانواده که ضامن سلامت کودکان و سرمایه های فردی و اجتماعی است به شدت به مخاطره می افتد(حسین نژاد،1375).

 

معلولیت یک عضو خانواده بر تمامی اعضای خانواده و کارکرد های مختلف آن تاثیر منفی می گذارد، چرا که معلولیت به انسجام و ساخت خانواده آسیب وارد می کند و پیامد آن ایجاد تغییرات در عملکرد و سازگاری خانواده است(انیسی،1377به نقل از احمدی،1390). با توجه به این مساله پرداختن به شاخص های سازگاری و عملکرد خانواده های دارای فرزند کم توان هوشی[2] از اهمیت بسزایی برخوردار است.

 

خانواده های دارای فرزند معلول از نظر عملکردی و سازگاری نسبت به خانواده های فاقد چنین فرزندانی دچار ضعف و نارسایی هستند،  بنابراین این خانواده ها به  خدمات توانبخشی، آموزشی  و حمایت های  روانی و مالی  نیاز دارند( احمدی،1390). خدمات توانبخشی، به  مجموعه اقدامات آموزشی،  حرفه ای  و  اجتماعی  گفته می شود که موجبات استقلال نسبی افراد را فراهم می کند و سبب بازگشت مجدد آنان به جامعه و استفاده مساوی از فرصت های جامعه می شود، لذا ضرورت برنامه ریزی جهت پیشگیری از معلولیت و فراهم آوردن امکانات توانبخشی در صورت بروز معلولیت مشخص می باشد.

 

اکثر تحقیقاتی که در گذشته در رابطه با معلولیت صورت گرفته است پیرامون تاثیراتی است که معلولیت بر  خانواده و جامعه گذاشته است و از آنجاییکه بازتوانی فرزند کم توان هوشی ممکن است به طور غیر مستقیم بر عملکرد و سازگاری خانواده تاثیر گذار باشد، بنابراین در این تحقیق به بررسی مقایسه ای عملکرد وسازگاری خانواده های دارای نوجوان کم توان هوشی استفاده کننده از خدمات  توانبخشی روزانه و خانواده هایی که  از این خدمات استفاده  نمی کنند پرداخته شده است.

 

 

 

بیان مساله

 

خانواده یک نظام اجتماعی است که اختلال در هر یک از اجزا و اعضای آن کل نظام را مختل می کند و این نظام مختل شده به نوبه خود اختلالات مربوط به اعضا را تشدید و مشکلات جدیدی را ایجاد می کند. با این نگرش، معلولیت یکی از فرزندان بر تمامی خانواده و کارکردهای مختلف آن و بر یکایک اعضاء تاثیر غالبا منفی  باقی می گذارد. به عبارت دیگر معلولیت فرزندی در خانواده، مانع از آن می شود که خانواده بتواند کارکرد های متعارف خود را به نحو مطلوب داشته باشد. از جمله این کارکرد ها تامین موجبات رشد و پرورش شخصیت فرزندان، تامین محیطی دلپذیر برای اعضاء و ایجاد پایگاهی برای برقراری روابط اجتماعی خانواده با دیگران می باشد(ناصر شریعتی و داور منش،1374 ص117-116).

 

حضور كودك کم توان هوشی در هر خانواده ساختار آن خانواده را تحت تاثیر قرار می‌دهد و سلامت روانی خانواده به خصوص والدین را تحت الشعاع قرار می‌دهد، كودك بر اثر تعارض‌های شدید میان اعضای خانواده، كل خانواده را درگیر بحران می‌كند(بکمن، 1991 سینگر واوروین 1989). فابر[3] (1975) خاطر نشان کرد که در اثر وجود کودک کم توان هوشی انواع فشار های زیر به والدین و سایر اعضای خانواده تحمیل می شود:

 

1)به تعویق افتادن تحول روانی سایر فرزندان

 

2) محدود شدن پیشرفت خانواده

 

3) وقوع بحران هایی مانند مشکلات زناشویی،طلاق و افسردگی والدین

 

4) بروز احساساتی از قبیل خشم، نا امیدی و احساس گناه( ترنبول و ترنبول[4]، 1990 به نقل از شریفی درآمدی ص64).

 

خانواده ها و عملكرد آنها به مثابه اصلی ترین پایگاه های رشد و شكوفایی شخصیت و پرورش مهارتهای اجتماعی كودكان و نوجوانان، اساسی ترین سهم را در سلامت و اعتلای جوامع بشری به عهده دارند(احدی،1372). بر اساس دیدگاه مك مستر[5] زمانی كه مجموع ابعاد عملكرد خانواده در شرایط مناسبی باشند، عملكرد كلی خانواده نیز در شرایطی مطلوب و كارآمد قرار خواهد داشت. مدل مک مستر راه مفیدی برای بررسی خانواده ها ارائه می دهد و بر رویكرد نظام دار استوار است. این رویكرد شش جنبه كاركرد خانواده را مدنظر قرار می دهد:

 

1.حل مسئله:

 

شامل توانایی خانواده در حل مشكلات تا حدی كه بتواند كارایی مؤثری داشته باشد. این بعد شامل هفت مرحله می باشد:1. شناسایی مشكل 2. مشكل را به اطلاع منابع یا افراد ذیربط رساندن 3. چاره اندیشی برای چند راه حل 4. تصمیم در مورد یک راه حل علمی 5. اجرا و عمل نمودن به تصمیم 6.كنترل اجرایی 7.ارزشیابی میزان موفقیت راه حل به كار گرفته شده .هرگاه هفت مرحله خوب پیش رود، مشكل به مؤثرترین شكل حل می شود.

 

2.ارتباط:

 

این بعد به توانایی خانواده در تبادل اطلاعات مربوط می شود. عناصر ارتباط را می توان به شرح زیر بیان کرد:کانال، زمینه، محیط، پس خورد، تداخل امواج، پیغام، دریافت کننده، پردازش و منبع. فرایند ارتباطات به انسان ها اجازه می دهد تا تجارب و دانش خود را در زمینه های مختلف به اشتراک بگذارند.

 

3.نقشها:

 

به الگوهای تكراری رفتار افراد خانواده اتلاق می شود. الگوهایی كه اعضا توسط آن كاركردهای خانواده را محقق می سازند. به عبارت دیگر،

 به رفتارهای توصیه شده و تكراری موجود در مجموعه ای از فعالیتهای دو جانبه با سایر اعضای خانواده گفته می شود. به اعتقاد آنان ادای وظایف مستلزم تخصیص نقش مناسب به افراد می باشد تا اعضای خانواده امور خواسته شده را طبق نقشهای تفویض شده انجام دهند.

 

4.پاسخگویی عاطفی:

 

چگونگی واكنش عاطفی خانواده در روابط خویش، در این بعد مورد مطالعه قرار می گیرد و اینكه آیا اعضای خانواده توانایی ابراز عواطف مختلف را دارد یا خیر.

 

5.دخالت عاطفی:

 

در این بعد به  تشریح نوع مشاركت و درگیر بودن اعضای خانواده با یكدیگر به لحاظ عاطفی پرداخته می شود.

 

6.كنترل رفتار:

 

شامل قواعدیست كه خانواده بر اساس آنها گذران امور می كند و نیز شامل میزان تأثیری كه اعضای خانواده به یكدیگر دارند.

 

این طرح با كاركرد فعلی خانواده سر و كار دارد نه با رشد قبلی یا مرحله تحولی كنونی آن و شیوه سنجش خانواده در این مدل به سبك مشكل محور است) باركر،1999(.

 

احمدی در سال 1391 در تحقیقی با عنوان عملکرد خانواده های دارای فرزند معلول نشان داد: خانواده های دارای فرزندمعلول در تمام ابعاد عملکردی ضعیف تر از خانواده های فاقد فرزند معلول هستند و این تفاوت در ابعاد نقش ها، کنترل رفتار و آزمایش رفتاری معنا دار است. در نتیجه خانواده های دارای فرزند معلول نیاز به حمایت و بازسازی دارند تا بتوانند عملکردی طبیعی داشته و مانع از بروز آسیب ها در عملکرد فردی، خانوادگی و اجتماعی در سایر اعضای خانواده بشوند.

 

معلولیت یک عضو خانواده بر تمامی اعضای خانواده و کارکرد های مختلف آن تاثیر منفی می گذارد، چرا که معلولیت به انسجام و ساخت خانواده آسیب وارد می کند و پیامد آن ایجاد تغییرات در عملکرد و سازگاری خانواده است(انیسی،به نقل از احمدی1390). سازگاری و هماهنگ شدن با خود و با محیط پیرامون خود برای هر موجود زنده حیاتی و ضروری است. تلاش روزمره همه آدمیان نیز عموما بر محور همین سازگاری دور میزند(والی پور،1360). سازگاری رضایت بخش فرد، با موفقیت های عمده زندگی و به طور مستقیم با ارضای همه نیازهای اساسی مرتبط است. نیازها و ارضاء آنها به ادراک فرد با توجه به سن، جنس، استعدادهای ارثی و فرهنگی، طبقه اجتماعی، شغل، محل جغرافیایی، تعلیم و تربیت، تجارب و سازگاری های زندگی اشخاص دیگر بستگی دارد(گریسون و همکاران، 1967 به نقل از حسن آبادی، 1380).

 

سازگاری دارای ابعاد مختلفی است از جمله سازگاری عاطفی، شغلی، اجتماعی، تندرستی و سازگاری در خانه که ﺳـﺎﺯﮔﺎﺭﻱﻋـﺎﻃﻔﻲﺭﺍ ﻣـﻲﺗـﻮﺍﻥ ﺷـﺎﻣﻞ ﺳﻼﻣﺖ ﺭﻭﺍﻧﻲﺧﻮﺏ، ﺭﺿـﺎﻳﺖﺍﺯ ﺯﻧـﺪﮔﻲﺷﺨـﺼﻲﻭ ﻫﻤـﺎﻫﻨﮕﻲﻣﻴﺎﻥﺍﺣﺴﺎﺳﺎﺕ،ﻓﻌﺎﻟﻴﺘﻬـﺎﻭﺍﻓﻜـﺎﺭﺩﺍﻧـﺴﺖ.ﺑـﻪﻋﺒـﺎﺭﺕﺩﻳﮕـﺮ،ﺳﺎﺯﮔﺎﺭﻱﻋﺎﻃﻔﻲﻳﻌﻨﻲﻣﻜﺎﻧﻴﺰﻡﻫﺎﻳﻲﻛﻪﺗﻮﺳﻂﺁﻧﻬﺎ، ﻓﺮﺩ ﺛﺒـﺎﺕ ﻋﺎﻃﻔﻲ ﭘﻴﺪﺍﻣﻲﻛﻨﺪ ﻭﺳﺎﺯﮔﺎﺭﻱ ﺍﺟﺘﻤﺎﻋﻲ ﺷﺎﻣﻞ ﺳﺎﺯﮔﺎﺭﻱ ﻓـﺮﺩﺑﺎﻣﺤﻴﻂﺍﺟﺘﻤﺎﻋﻲﺧﻮﺩﺍﺳﺖﻛﻪ ﺍﻳﻦﺳﺎﺯﮔﺎﺭﻱﻣﻤﻜﻦﺍﺳـﺖﺑـﺎﺗﻐﻴﻴﺮﺩﺍﺩﻥﺧﻮﺩﻭﻳﺎﻣﺤﻴﻂﺑﻪﺩﺳـﺖﺁﻳـﺪ(صفوی، 1388).

 

به طور کلی مهارتهای سازگاری عبارتند از:

 

• توانایی در ارتباط کلامی با دیگران

 

• توانایی در مراقبت از خویشتن

 

• رسیدگی و انجام امور روزانه زندگی

 

• مهارت دربرقراری ارتباط اجتماعی با افراد دیگر

 

• توانایی در پیدایش و تعیین راه و مسیر و ادامه زندگی و اهداف

 

• توجه به بهداشت و سلامت فردی

 

• توانایی یادگیری آموزش و ادامه تحصیل

 

• توانایی استفاده صحیح از ساعات تفریح و آزادی خود

 

• انجام کارها و مسئولیت های کاری

 

• توانایی ایجاد رابطه سالم با اعضای خانواده، همقطاران و افراد مختلف اجتماع (ایرج معانی و همکاران،1379ص336).

تولد یک کودک کم توان هوشی به خودی خود یک عامل فشار زا برای اعضای خانواده محسوب می شود و یک عامل نگران کننده برای سازگاری خانواده می باشد. خانواده در سازگاری و انطباق خویش با کودک کم توان، ظرفیت های متفاوتی دارند. شاید مهمترین آنها دامنه محدودیت کودک کم توان هوشی باشد. معلولیت های متوسط و شدید به برنامه ریزی و مراقبت و نظارت شدید در سرتاسر عمر نیازمندند. ورتیس(1996) تاریخچه فردی خانواده هایی که سازگاری عالی داشتند را بررسی کرد و نشان داد که اغلب آنها از لحاظ مالی و تربیتی موقعیت بسیار خوبی داشتند. یکی از مهمترین لوازم سلامت روانی، وجود محیط خانوادگی سالم است. این محیط زندگی را می توان طوری تنظیم کرد، که هر چند در بهبود وضع افراد موثر نباشد لا اقل موجب تخریب آنها نگردد(کوهسالی، 1385).

 

احمدی در تحقیقی دیگر در سال1390 تحت عنوان بررسی مسائل و مشکلات خانواده های دارای فرزند معلول نشان داد: وضعیت سازگاری در خانواده های دارای فرزند معلول، ضعیف تر از خانواده های فاقد فرزند معلول است. وجود فرزند معلول در خانواده نوعی بحران محسوب می شود و گذر از این بحران نیازمند بازسازی نقش ها، ساختارها و سبک زندگی خانواده است تا سازگاری مناسبی ایجاد شود. برای بسیاری از خانواده های دارای فرزند معلول گذر از بحران و رسیدن به سازگاری نیازمند کمک و حمایت است و با توجه به عدم وجود چنین نظام حمایتی انتظار می رود چنین مشکلات سازگاری در خانواده  های معلول بیشتر باشد(احمدی،1390).

 

در جوامع به منظور کاهش مشکلات خانواده های دارای فرزند معلول معمولا دو اقدام اساسی انجام میشود: اول، کوشش در امر پیشگیری از معلولیت و جلوگیری از بروز نقایص ذهنی و جسمی و دوم، ایجاد امکانات لازم رفاهی و توانبخشی در جهت خدمت به معلولان و خانواده آنها (داورمنش،1382). در این تحقیق منظور از خدمات توانبخشی کلیه خدماتی است که مراکز توانبخشی ذهنی بالاتر از 14 سال ارائه می دهند، جهت آمادگی برای ورود مددجویان كم توان هوشی بزرگسال به اجتماع و ایجاد بستری مناسب برای حضور مولد آنها در عرصه خانواده و اجتماع می باشد  .اهم این خدمات عبارتند از:

 

• آموزش حرفه ای، آموزش مهارتهای زندگی، خدمات روانشناسی و مشاوره ای

 

• آموزش فعالیتهای روزمره زندگی، خدمات توانپزشكی(فیزیوتراپی ، كاردرمانی و گفتاردرمانی )

 

• فعالیتهای هنری ( تئاتر ، سرود و موسیقی )، خدمات رفاهی و تفریحی (سایت مرکز آموزش و توانبخشی اندیشه، 1392).

در تحقیقی که افروشه سال 1389 انجام داده است نشان می دهد؛ کیفیت زندگی مادرانی که کودکان اوتیستیک آنها از خدمات مراکز توانبخشی استفاده کرده اند، به طور معناداری بالاتر از مادرانی است که کودکان اوتیستیک آنها ازخدمات مراکز توانبخشی استفاده نکرده است. لذا در این تحقیق با تا کید بر اهمیت شاخص های عملکرد و سازگاری خانواده و توجه به این موضوع که علت انتخاب نوجوانان بالای 14 سال، همگونی نوع و شدت معلولیت در مراکز مربوط به این افراد است،  این مسئله مطرح می شود که آیا خدماتی که مراکز توانبخشی روزانه جهت بازتوانی کودکان کم توان هوشی بالای 14 سال ارائه می دهند، می تواند بر عملکرد و سازگاری خانواده های آنها موثر واقع شود. هدف از این پژوهش پاسخ به سوال زیر است؟

 

آیا بین عملکرد و سازگاری خانواده های نوجوانان کم توان هوشی که از خدمات مراکز توانبخشی استفاده می کنند و نوجوانان کم توان هوشی که استفاده نمی کنند تفاوت معنا داری وجود دارد؟

 

1. Hallahan & kafman

 

1. لازم به ذکر است در این تحقیق، نوجوانان با کم توانی هوشی آموزش پذیر مد نظر می باشد.

 

 

3. faber

 

3. Terenbull & Terenbull

 

3. macmester

(بیان مسئله)………………………………………………………………………………………………………………….2

 

1-  2 اهداف پژوهش (هدف کلی و اهداف ویژه)………………………………………………………………………………10

 

1- 3 سوالات پژوهش ……………………………………………………………………………………………………………………..11

 

1-4 تعاریف علمی واژه ها………………………………………………………………………………………………………..13و12

 

1-5 تعاریف عملی واژه ها……………………………………………………………………………………………………….13و12

 

1-6 محدودیت های پژوهش…………………………………………………………………………………………………………..13

 

1-7پیش فرض ها…………………………………………………………………………………………………………………………14

 

 

 

 فصل دوم: زمینه و پیشینه تحقیق

 

2-1 چهارچوب پژوهش……………………………………………………………………………………………………………….16

 

2-2 بر مطالعات انجام شده …………………………………………………………………………………………..38

 

 

 

 فصل سوم: روش اجرای تحقیق

 

3-1روش پژوهش……………………………………………………………………………………………………………………….61

 

3-2نوع پژوهش…………………………………………………………………………………………………………………………..61

 

3-3 جامعه پژوهش………………………………………………………………………………………………………………………61

 

3-4 مشخصات واحدهای مورد پژوهش……………………………………………………………………………………….61

 

3-5 تعیین حجم نمونه………………………………………………………………………………………………………………….62

 

3-6 محیط پژوهش………………………………………………………………………………………………………………………62

 

3-7 ابزار گرد آوری داده ها………………………………………………………………………………………………………..62

 

3-8 اعتبار واعتماد  علمی ابزار……………………………………………………………………………………………………64

 

3-9 روش گردآوری داده ها………………………………………………………………………………………………………..66

 

3-10 روش های تجزیه وتحلیل آماری داده ها…………………………………………………………………………….66

 

3-11 ملاحظات اخلاقی…………………………………………………………………………………………………………………68

 

 

 

 فصل چهارم:نتایج پژوهش:

 

4-1 یافته های پژوهش………………………………………………………………………………………………………………….70

 

4-2جداول و نمودارها………………………………………………………………………………………………………………….71

 

 

 

 فصل پنجم: بحث وبررسی یافته ها

 

5-1 تجزیه وتحلیل یافته ها………………………………………………………………………………………………………….106

 

5-2 نتیجه گیری نهایی………………………………………………………………………………………………………………..127

 

5-3 کاربرد یافته ها…………………………………………………………………………………………………………………….131

 

5-4 پیشنهادات برای پژوهش های بعدی…………………………………………………………………………………….132

 

5-6فهرست منابع……………………………………………………………………………………………………………………….133

 

 

 

 پیوست ها

 

                           فهرست جداول فصل چهار

 

جدول 4-1 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب جنس………………………………………………………….71

 

جدول 4-2 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب سن……………………………………………………………71

 

جدول 4-3 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب مدرک تحصیلی……………………………………….72

 

جدول 4-4 : توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب وضعیت استخدامی……………………………………..72

 

جدول 4-5 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب نوبت کاری………………………………………………..73

 

جدول 4-6 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب  نوع نوبت کاری…………………………………………73

 

جدول 4-7 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب بخش ویژه وبیمارستان……………………………..74

 

جدول 4-8 : توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب  نوع بخش ویژه ………………………………………..74

 

جدول 4-9 : شاخص های پراکندگی مرکزی  صفات کمی واحدهای مورد پژوهش            ………………………75

 

جدول 4-10 : توزیع موانع عملکردی تجربه شده به تفکیک سوالات مطروحه  درحیطه محیطی از

 

دیدگاه   نمونه های مورد پژوهش…………………………………………………………………………..76

 

جدول 4- 11 : توزیع  موانع عملکردی تجربه شده به تفکیک سوالات مطروحه  درحیطه  سازماندهی

 

از دیدگاه نمونه های مورد پژوهش………………………………………………………………………….77

 

جدول 4- 12 : توزیع موانع عملکردی  تجربه شده به تفکیک سوالات مطروحه درحیطه تکنولوژی و

 

تجهیزات از دیدگاه نمونه های مورد پژوهش……………………………………………………………78

 

 

 

جدول 4- 13 : توزیع موانع عملکردی  تجربه شده به تفکیک سوالات مطروحه  درحیطه وظایف از دیدگاه

 

نمونه های  مورد  پژوهش………………………………………………………………………………………79

 

جدول  4-14: توزیع موانع عملکردی همراه تجربه شده مربوط به همکاری کمک بهیار(در صورت داشتن

 

کمک  بهیار) به تفکیک سوالات مطروحه از دید گاه نمونه های مورد پژوهش……………..80

 

جدول 4 – 15 : توزیع موانع عملکردی همراه  تجربه شده مربوط به کمک و همکاری سایر پرستاران

 

(درصورت نیاز)به تفکیک سوالات مطروحه از دید گاه نمونه های مورد پژوهش………….81

 

جدول  4 – 16 : توزیع موانع عملکردی همراه  تجربه شده مربوط به کمک و همکاری منشی بخش

 

(درصورت نیاز) به تفکیک سوالات مطروحه ازدید گاه نمونه های مورد پژوهش …………..82

 

جدول 4- 17 : توزیع موانع عملکردی همراه تجربه شده  مربوط به فضای بخش و تخت/اتاق بیمار به تفکیک

 

سوالات مطروحه  از دید گاه نمونه های مورد پژوهش……………………………………………………………..83

 

جدول 4 – 18: مقایسه نمرات موانع عملکردی تجربه شده به تفکیک چهار حیطه  اصلی (محیطی،

 

تکنولوژی و  تجهیزات  سازماندهی  و وظایف) از دیدگاه نمونه های مورد پژوهش……..84

 

جدول 4 -19 : مقایسه میانگین و انحراف معیار نمرات تجربه شده درحیطه های موانع عملکردی همراه

 

(کمک و همکاری کمک بهیار، کمک سایر پرستاران،کمک منشی بخش و فضای بخش

 

وتخت/اتاق بیمار) توسط نمونه های مورد پژوهش از دیدگاه آنان    ……………………………87

 

جدول 4 – 20 : ضریب همبستگی بین میانگین نمرات موانع عملکردی تجربه شده توسط نمونه های مورد

 

پژوهش در حیطه های مختلف   (اصلی و همراه)………………………………………………………90

 

جدول 4 – 21 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

 

نمونه های مورد پژوهش  به تفکیک جنس…………………………………………………………………………91

 

جدول 4 – 22 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

 

نمونه های مورد پژوهش  به تفکیک سن…………………………………………………………………………92

 

 

پ

 

 

جدول 4 – 23 : مقایسه دو گانه  میانگین نمرات حیطه های موانع عملکردی اصلی و همراه بر حسب

 

گروه های سنی…………………………………………………………………………………………………………95-93

 

جدول 4 – 24 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

 

نمونه های مورد پژوهش  به تفکیک تحصیلات………………………………………………………………..96

 

 

 

جدول 4 – 25 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

 

نمونه های مورد پژوهش  به تفکیک وضعیت استخدامی………………………………………………….97

 

 

 

جدول 4 – 26 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

 

نمونه های مورد پژوهش  به تفکیک نوبت کاری………………………………………………………………98

 

 

 

جدول 4 – 27 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

 

نمونه های مورد پژوهش  به تفکیک نوع نوبت کاری………………………………………………………..99

 

 

 

جدول 4 – 28 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

 

نمونه های مورد پژوهش  به تفکیک بیمارستانها……………………………………………………….101-100

 

 

 

جدول 4 – 29 : مقایسه میانگین نمرات حیطه های اصلی و همراه موانع عملکردی تجربه شده توسط

 

نمونه های مورد پژوهش  به تفکیک نوع بخش ویژه………………………………………………………102

 

 

 

جدول 4 –30 : ضریب همبستگی بین میانگین نمرات حیطه های اصلی تجربه شده توسط  نمونه های

 

مورد پژوهش   تفکیک مشخصات فردی-شغلی کمی……………………………………………………….103

 

جدول 4 –31 : ضریب همبستگی بین میانگین نمرات حیطه های همراه تجربه شده توسط  نمونه های

 

مورد پژوهش   تفکیک مشخصات فردی-شغلی کمی……………………………………………………….104

 

 

 

 

 

فهرست نمودار های فصل چهار :

 

نمودار 4- 1 : نمودار خطی میانگین نمرات موانع عملکردی تجربه شده در چهار حیطه  اصلی (محیطی، تکنولوژی و تجهیزات، سازماندهی و وظایف) از دیدگاه نمونه های مورد پژوهش……………………….85

 

نمودار 4- 2 : مقایسه فاصله اطمینان 95% میانگین نمرات موانع عملکردی تجربه شده در چهار حیطه  اصلی (محیطی، تکنولوژی وتجهیزات، سازماندهی و وظایف)  از دیدگاه نمونه های مورد پژوهش…..86

 

 

 

نمودار 4 – 3 : نمودار خطی میانگین نمرات حیطه های موانع عملکردی همراه  تجربه شده توسط نمونه های  مورد پژوهش (کمک و همکاری کمک  بهیار،کمک  سایرپرستاران،   کمک منشی بخش و فضای

 

بخش وتخت/اتاق بیمار) از دیدگاه آنان……………………………………………………………………………………………88

 

نمودار 4 – 4 : مقایسه فاصله اطمینان 95% میانگین نمرات حیطه های موانع عملکردی همراه تجربه شده توسط

 

نمونه های مورد پژوهش  (کمک و همکاری کمک بهیار،   کمک سایرپرستاران، کمک منشی بخش وفضای بخش وتخت/اتاق بیمار)از دیدگاه آنان   ……………………………………………………………………………………………………89

 

 

 

ابزار گرداوری اطلاعات:

 

نسخه انگلیسی ابزار

 

نسخه فارسی ابزار

 

 

 

 

فصل اول     اول

بیان مسئله:

 

واژه مراقبت ویژه در بر گیرنده سلسله فعالیت­هایی است که در قالب ارائه مراقبت­های مداوم، دقیق و اختصاصی توسط تیم ماهر مراقبت و با بهره گرفتن از تجهیزات و امکانات پیشرفته انجام می­ شود(1). مطالعات نشان داده است که ارائه مراقبت به بیماران بستری در بخش­های ویژه  که در وضعیت­های خطیر حیاتی قراردارند، توانسته است پیامدهای جبران­ناپذیر  یا مرگ ومیر را تا 60 درصد کاهش دهد(2). مهارت و تجربه پرستاران ویژه که حاصل تجربه کاری آنان در بخش مراقبت ویژه و انجام بسیاری از فرایندها و مداخلات پیچیده درمانی می­باشد و توانمندی آنان در پاسخ به مسائل و مشکلات بالقوه بیماران  بدحال و دارای مشکلات پیچیده در هنگام پذیرش و یا در زمان بستری بیماران، به کیفیت مراقبت در این بخش­ها می­افزاید(3). که این امر خود گویای اهمیت نقش کلیدی پرستاران شاغل در این بخش­ها در راستای تامین و حفظ بهبودی بیماران بدحال بستری در بخش ویژه می­باشد(4 ). لذا در بسیاری از موارد در دسترس نبودن فوری آنان بر بالین بیماران و یا کمبود تعداد این پرستاران که یک منبع اطلاعاتی و حمایتی برای پرستاران و پزشکان کم سابقه نیز به شمار می­آیند، موجب افزایش خطرات و مرگ و میر ناشی از عوارض بالقوه و جبران ناپذیر در آنان می­ شود(3).

 

ابی[1] طی مطالعه­ ای که  در خصوص تضمین کیفیت مراقبت  در بخش ویژه انجام داد اظهار می­دارد که  پرستاران بخش ویژه تقریباً دو سوم از زمان خود را صرف مراقبت مستقیم و بقیه آن را صرف مراقبت غیرمستقیم از بیمار می­نمایند(5). گلیس[2] مراقبت­های مستقیم پرستاری را مراقبت­هایی می­داند که بر بالین بیمار انجام می­ شود مانند: تغذیه، تغییر پوزیشن، ماساژ، ورزش وغیره. هم­چنین مراقبت­های غیر مستقیم به اموری مانند: آماده کردن دارو،  ثبت اطلاعات ، برقراری ارتباطات کاری، همراهی با بازدید کنندگان و غیره اطلاق می­ شود که این اقدامات دور از بالین بیمار صورت می­گیرد (6). از آنجایی­که روش تقسیم کار در بخش­های ویژه روش موردی[3] می­باشد و در روش موردی، هر پرستار مسئول ارائه کلیه مراقبت های پرستاری (مستقیم وغیرمستقیم) است، لـذا در پاره­ای از مـوارد، پیامـدهای جبـران ناپذیر می ­تواند حاصل اختلال در عملکرد پرستاران به دلیل هم­زمانی ارائه مراقبتهای مستقیم و غیرمستقیم  باشد (7،6).نکته حائز اهمیت دیگر اینکه مراقبت مستقیمی که پرستاران بخش ویژه به بیماران ارائه می­ دهند جهت پیش بینی اختصاص نیروی کار مورد استفاده قرار می­گیرد.بر همین اساس بوچن[4] پیشنهاد می­ کند که توجه به نیروی کار پرستاری، یک روش تضمین کننده کیفیت مراقبت سیستم بهداشتی می­باشد. لذا بهتر است کیفیت مراقبت با پیامدهای مرتبط با بیمار در بخش­های مراقبت حاد مورد بررسی قرار گیرد(5).

 

 

 

با رویکرد به ماهیـت بخش ویژه و بیمـاران بستری در آن، می­تـوان گفت که در بخش ویژه موقعیت­های متعددی وجود دارد که با فشار کاری بر پرستار همراه می­باشد(8). شاغلین بخش­های ویژه، در راستای ارائه مراقبت که مشتمل بر یک سلسله فعالیت چند جانبه است، به طور مداوم با حجم زیاد اطلاعات، تعدد وظایف، محدودیت زمانی و مداخلات  دیگران مواجهند(9). پرستاران بخش­های ویژه، در راستای ارائه خدمات مراقبتی که همواره با هدف حفظ عملکرد سیستم­های حیاتی بدن بیماران بدحال انجام می­ شود، از یک سو می­بایست  شبکه پیچیده­ای از عوامل ایجاد کننده پیامدهای متصور و غیر متصور در بیماران را بررسی، تفکیک و حل و فصل کنند. و از سوی دیگر می­بایست به طور هم­زمان اطلاعات شفاف و درستی را در اختیار مددجویان و خانواده­هایشان که با تنش­های روحی مواجهند قرار دهند و عملا با شدیدترین زوایای عاطفی آنها تعامل داشته باشند، که این خود گویای بار کاری آنان است(10،8 ،4) .

 

در این ارتباط کاسنیک[5] معتقد است که حجم بالای کار و تنش­های موجود درمحیط کاری، زمانی رخ می­دهد که انتظارات شغلی بالا و توانایی در تصمیم ­گیری و حل مشکل پائین باشد. تداخل بین محدودیت­های زمانی و گستردگی انتظارات شغلی و وظایف، منجر به ایجاد استرس در ارائه­دهندگان مراقبت و در نتیجه افزایش بار کاری و متعاقبا کاهش کیفیت مراقبت از بیمار می­ شود. این عوامل باعث عدم رضایت بیمار و پرسنل می­گردد(11). فرنچ[6] و همکارانش نیز در مطالعه­ ای دریافته بودند که بارکاری مشخص­ترین استرس محیط کاری می باشد و سطح بالاتر استرس با سطح پایین تر رضایت شغلی همراه است(12).

 

نتایج حاصل از دیگر مطالعات انجام شده در خصوص بار کاری پرستاران بخش­های مراقبت ویژه حاکی از این است که در 28 درصد موارد پرستاران و یا کارکنان شاغل در این بخش­ها با بار کاری سنگین و شدید مواجهند. بار کاری سنگین به عنوان بزرگترین عامل استرس شغلی تاثیرگذار بر عملکرد پرستاران بخش­های مراقبت ویژه محسوب می­ شود که در 13 درصد موارد موجب بروز عوارض ناگوار از جمله مرگ و میر ناشی از کیفیت پایین مراقبت های ارائه شده می­گردد(13). از این­رو مقوله حجم کار و نیروی انسانی، همچنین محدودیت­های زمانی، نظارت و پشتیبانی ناکافی،  هرج ­و مرج و به طور کلی  محیط  پراسترس ، که بخشی از مجموعه عوامل مرتبط با کار و محیط کاری بخش مراقبت ویژه را به خود اختصاص می­دهند، به عنوان عوامل تاثیرگذار بر روی مسائل مرتبط با بیماران و پرستاران بخش­های ویژه، حائز اهمیت می­باشند(14).

 

از آنجائی­که عملکرد پرستاران حرفه ای بعنوان ارائه دهنده گان خدمات مراقبتی، با محیطی که این اقدامات در آن انجام می­ شود مرتبط می­باشد، لذا نامناسب بودن شرایط و امکانات محیط کار می ­تواند تاثیرات نامطلوبی روی بیمار، خانواده اش و همچنین کارکنان اعمال کند. مسائلی مانند ارتباط و همکاری ضعیف، اطلاعات ناکافی جهت تصمیم گیری، عدم کفایت تعداد کارکنان نسبت به نیاز های بیماران، همچنین عدم وجود مدیریت کارآمد، که از شاخص های مطرح در رابطه با محیط کار و عملکرد کارکنان می باشند، موجب افزایش بار کاری و بروز موانع متعدد در راستای ارائه مراقبت مطلوب و برخوردار از کیفیت بالا و در نتیجه خسارتهای جبران ناپذیری خواهد شد. بطور مثال کاناس[7] و همکارانش در یافته بودند که میزان مرگ و میر در بخش­های ویژه­ای که ارتباط و همکاری بین کارکنان و پزشکان بهتر باشد،  کمتر از حد پیش ­بینی شده است(15).

 

درراستای نقش عوامل مرتبط با محیط کاری  گرسز[8] نیز معتقد است که مسائل موجود در بخش ویژه مانند فشار کاری بالا، پیچیدگی وظایف، میزان مرگ و میر و ناخوشی بالای بیماران، فوریت های مراقبتی، تعدد پذیرش­ها و انتقالات ، مسائل ارتباطی با همکاران، استقلال پایین، سر و صدای زیاد ، تجهیزات ناکافی یا نامناسب و الزام به استفاده مکرر از فن­آوری  پیچیده، هم­­چنین کمبود پرسنل و تعدد بیماران بدحال می­توانند بارکاری پرستاران بخش ویژه را افزایش دهد(4). وی هم­چنین در مطالعه دیگری اظهار می­دارد  که سیستم کاری در بخش ویژه  بر عملکرد پرستاران تاثیر منفی دارد و تهدید بالقوه­ای برای کیفیت و ایمنی مراقبت از بیمار محسوب می­ شود(8). المدینه[9] نیز معتقد است که شاخص ­های محیط کار بخش ویژه می ­تواند موانعی را برای پرستاران در اجرای فعالیت مراقبتی ایجاد کند، که این امر کیفیت و ایمنی مراقبت  انجام شده توسط پرستاران  را به مخاطره می­اندازد(16) .

 

مجموع مسائل و چالش­های مرتبط با شرایط و امکانات محیط کاری پرستاران شاغل در بخش ویژه در قالب “موانع عملکردی” مطرح می­گردد. این موانع عملا با افزایـش بار کاری، روی کیفـیت زندگی کاری ( رضایت شغلی، استرس و فرسودگی شغلی) وعملکرد آنها ( کیفیت و ایمنی مراقبت ارائه شده) تاثیر منفی می گذارد(8).

 

از آنجایی­که که نکته کلیدی و بحث برانگیز در رابطه با عملکرد بیمارستانی ، مسئله ایمنی بیماران می­باشد، لذا این مسئله به طور گسترده­ای به عنوان یک بخش اساسی در ارائه خدمـات درتمام سطوح مراقبـت­های بهداشتی قابل توجه و تاکید می­باشد(18،17). از این رو در ارائه مراقبت­های ویژه نیز، چالش­های اساسی ایمنی بیمار  و کیفیت مراقبت  مرتبط با آن از مسایل اصلی مطرح شده می­باشد(19،4). عفونت، میزان زخم فشاری، خطاهای انسانی، مدت زمان بستری و مرگ و میر بیماران از شاخص ­های کیفیت و ایمنی مراقبت به شمار می­آیند(20). در راستای ایمنی مراقبت در بخش ویژه  زانگ[10] مسئله کاستی­ها و خطاهای درمانی را مطرح می­ کند و اظهار می­دارد که در جریان ارائه

 مراقبت های ویژه خطاهای  درمانی به میزان بالا رخ می­دهد که اغلب نتایج وخیمی دارد. دلایل متعددی برای این مسئله وجود دارد. بطورمثال: فرایند تصمیم گیری و حل مشکل معمولا پیچیده است، زیرا بسیاری از تصمیمات به ناچار با میزان اطلاعات بسیار محدود اتخاذ می­ شود؛ ضمن اینکه اغلب فشار ناشی از محدودیت زمانی, خستگی و استرس ناشی از آن نیز وجود دارد. بر این اساس غالبا یک ارائه دهنده مراقبت ناگزیر به انجام چند اقدام به طور هم­زمان می باشد واین در حالی است که از یک سو نقصان آگاهی نسبت به نحوه استفاده از وسایل و تجهیزات پزشکی متعدد و پیچیده ، خطر احتمـال بروز خطـا را مطـرح می­ کند و از سوی دیگر مسایل اجتمـاعی نیز پیچـیدگی وظـایف را افزایش می­دهد(9).

 

ارائه دهندگان خدمات مراقبتی علی رغم محدودیت­های طبیعی موجود در مهارت، توانایی و تمرکزشان، حتی در زمان  استرس می­بایست قادر به  انجام موارد زیر باشند؛ مثلا به طور مداوم از دانش بالینی خود استفاده کرده  و همه وظایف­شان را پیگیری کنند، از بیمار مراقبت کرده  و همواره از شرایط  و تغییرات آگاهی داشته باشند، ‌جواب پرسش­ها و زنگ­ها و تماس تلفنی را بدهند، بسیاری از وظایف محوله را به خاطر آورند و در نهایت اقدام درست را انجام دهند. همه این فعالیت­ها باید در بسیاری از مواقع در یک محیط متنـوع، گیج کننده، پر سروصدا  و پر هـرج ومـرج  انجام شود. بعـلاوه وجود سیستـم­ها،‌ دستگاه­ها، تجهیزات و  یا محیط­های مراقبتی که بطور نامناسب طراحی شده باشد، احتمال خطا را افزایش می­دهد(21). هم­چنین موانع و وقفه های عملکردی در زمان  خستگی و در موقعیت های حجم کاری بالا، نه تنها تمرکز و پردازش شناختی پرستاران را مختل می­سازند، بلکه توجه، هوشیاری و خلاقیت را نیز برای آنان مشکل می­نمایند. زیرا پرستارانی که دائماً دچار تغییر در توجه از یک موضوع به موضوع دیگر هستند قادر به تدوین و تبیین یک تصویر کامل و منسجم از وظایفی که به آنها اختصاص داده  شده  نخواهند بود. شایان ذکر است که اگرچه برخی از وقفه­ها  از قبیل زنگ هشدار مانیتورها در مواقع نیازهای مراقبتی بیمار لازم می­باشد، ولی اکثر وقفه­ها در ارتباط با درخواست اطلاعات  و سوالات مرتبط با  بیمار ازسوی همراهان، مثلاً درمورد زمان ترخیص از یک بخـش می­باشد. این قبیل موانع  و وقفه­ها در زمان بررسی و ارزیابی نیازهای بیمار توسط پرستار، باعث افزایش بار کار شناختی و بطور بالقوه منجر به خطا می­ شود(22).

 

شاید بدین لحاظ است که اگر چه از مراقبین بهداشتی انتظار نمی­رود که خطا کنند؛ اما عملا اشتباه رخ می­دهد که بعضی از این اشتباهات منجر به آسیب­های جدی یا مرگ می­ شود. درخصوص مرگ و میر ناشی از خطاهای بیمارستانی، اسکات[11] گزارش می­ کند که هر سال تقریبا 3/1 میلیون بیمار از خطاهایی که در زمان بستری در بیمارستان رخ می­دهد، آسیب می­بینند و بیش از صد هزار مرگ از حوادث قابل  پیشگیری ناشی می­ شود(17). همچنین در مطالعه ای که در 28 بیمارستان از 2 ایالت  ولز جنوبی جدید[12] و استرالیای جنوبی[13] انجام گردید، به وضوح نشان داده شد که 17 درصد از پذیرش­ها، همراه با عوارض جانبی بوده و 5/18 درصد از حوادث منجر به از کارافتادگی دائم  و  یا مرگ می­ شود. این مطالعه هم­چنین نشان داده که 51 درصد از عوارض جانبی قابل پیشگیری می­باشند(23). سوسا[14](2009) بر اساس مطالعات متعدد انجام شده در سال­های اخیر اعلام می­دارد که حدود 17-4 درصد از پذیرش­های بیمارستانی منجر به حوادث ناخوش­آیندی می­شوند  که 50 درصد آنها  قابل پیش­گیری می­باشد(24).

 

همان­گونه که ذکر شد، موانع عملکردی  موجود در محیط کار بخش ویژه  با افزایش بار کاری ، علاوه بر تاثیر نامناسب روی ایمنی و کیفیت مراقبت، تاثیر منفی نیز روی کیفیت زندگی کاری( رضایت شغـلی, استـرس وفرسـودگی شغلی) دارد(4 ). نارضـایتی و فرسـودگی شـغلی، هم­چنین بروز بیماری و جراحات، از پیامدهای مربوط به پرستاران شاغل در بخش­های ویژه است(14). وقتی پرستاران  بخش­های ویژه افزایش حجم کاری را تجربه می­ کنند،‌ بالطبع با مشکلاتی که به صورت اختلال در مکانیـسم­های مقابله با استـرس، مدیریـت کردن مشکلات و توانایی کنـارآمدن با تغییر مواجه می­شوند. بنابراین  پرستاران بخش ویژه همواره با مسائل و مشکلات مربوط به کار از قبیل عدم انگیزه،‌ رفتار ناسازگارانه، سرخوردگی به دلیل تجهیزات ناکافی یا کمبود پرسنل و نارضایتی  مواجه می­شوند (25). در رابطه با رضایت از شغل و نقش آن در رضایت پرستاران، نتایج بدست آمده از پژوهشی که توسط میرفرهادی انجام شده است نشان می­دهد که افزایش رضایت از عوامل شغلی ( سیاست سازمانی (004/0> P ) و وضعیت حرفه­ای ( 02/0 >P ) ) موجب افزایش رضایت افراد از زندگی شده است(26).

 

شایان ذکر است که پیامدهای ناشی از موانع عملکردی پرستاران می­توانند هم­دیگر را نیز تحت تاثیر قرار دهند(14). به­ طوریکه  پرستاران دچار  حجم کاری بالا، غالبا قادر به تسهیل و حفظ  سلامت حرفه ای و فردی خود و در نتیجه سلامت بیمار و خانواده­های­شان نمی­باشند (25) ؛ ضمن اینکه پرستارانی که قادر به ارائه مناسب خدمات مراقبتی نباشند، از کار خود راضی نخواهند بود و این امر موجب نارضایتی بیمار خواهد شد. هم­چنین تاثیرات نامطلوب این موانع بر روی پرستار و بیمار، به دلیل ایجاد بهره­وری پایین، گردش مالی بالا، ادعای غرامت کارکنان و بیماران، هم­چنین طولانی­ترکردن زمان بستری بیمار و لزوم انجام درمان­های بیشتر، باعث افزایش هزینه می­ شود(14). از این رو درک حجم کار شناختی پرستاران در محیط­های ویژه جهت افزایش ایمنی بیمار از سوی مدیران و برنامه ریزان  و تاکید بر اینکه ارتقا کیفیت و ایمنی در مراقبت بهداشتی نیازمند تغییر در چگونگی ارائه مراقبت و استفاده بهینه از ارائه­دهندگان مراقبت و ارتقاء ساختار سیستم می­باشد، واقعیتی انکارناپذیر و ضروری است(27،22).

 

در تحقیقات کمی و کیفی معدودی که در رابطه با موانع  عملکردی بخش­های مراقبت ویژه انجام شده است، این موانع به گروه­های اصلی زیر تقسیم شده است: 1- محیط کار فیزیکی مانند: نبودن جای کافی جهت نشستن و انجام کارهای نوشتاری، 2- ارتباط با خانواده بیمار مانند: صرف وقت طولانی جهت آموزش به خانواده یا دریافت تلفن­های متعدد از خانواده بیمار، 3- تدارکات از قبیل: خوب تجهیز نبودن اطاق­های ایزوله و غیر ایزوله یا ذخایر نا کافی انبار تجهیزات  و تاخیر در دریافت دارو از داروخانه، 4-تجهیزات از قبیل: صرف وقت جهت پیدا کردن وسایل بدلیل اینکه در جای اصلی خودشان نمی باشند، 5-اطلاع رسانی و ارتباطات مانند طول کشیدن زمان تحویل و تحول شیفت یا دادن اطلاعات غیر ضروری یا ناکافی هنگام تحویل شیفت، 6- چگونگی همکاری سایر افراد تیم مانند: به موقع نبودن , مفید نبودن و ناکافـی بودن کمک سایـر پرستاران و منـشی بخش، 7- الزام به مشارکت در انتقال داخل بیمـارستانی  مددجویان مثل همراهی کردن بیمار هنگام انتقال؛ در حالی­که بیمار دیگری که مسئولیتش به پرستار واگذار شده است در بخش تنها می­ماند(8). شایع­ترین موانع عملکردی تجربه شده توسط پرستاران بخش­های ویژه شامل محیط کار پر سر و صدا ، پرت شدن حواس توسط خانواده بیمار و تأخیر در گرفتن دارو از داروخانه می باشد. این موانع عملکردی ممکن است کیفیت و ایمنی مراقبت ارائه شده توسط پرستاران را تحت تأثیر قرار دهد برای مثال فرصت هایی برای خطا­های درمانی ایجاد کند(29،28).

 

در همین راستا توکر[15] نیزگزارش کرده است که بطور متوسط 9 درصد از وقت پرستاران(44 دقیقه در یک شیفت 8 ساعته) صرف فعالیت هایی جهت حل و فصل نارسایی­ها و شکست­ها مثل تماس با داروخانه جهت تهیه کمبود داروهایی که باید در قفسه مربوط به داروهای بیمار موجود بوده یا پیدا کردن ترمومتر و یا تلاش در یافتن پزشک معالج بیمار می­ شود. بعلاوه موانع و شکست­های عملکردی، در تمرکز پرستاران اختلال ایجاد کرده و باعث تأخیر در مراقبت از بیمار، هدر رفتن منابع بیمارستانی و در موضع خطر قرار دادن بیماران می­شوند. هم­چنین وی اذعان می­دارد که شایع­ترین  محدودیت­های مطرح شامل: اطلاعات مربوط به کار، ابزار و تجهیزات و پشتیبانی بودجه، خدمـات مورد نیاز و کمـک از سایرین، آمادگـی­های شغلی از طریـق آموزش و تجـربه، زمان در دستـرس، جنبـه­های فیزیـکی محیـط کار و برنامه ­ریزی می باشد (30) .

 

[1] -Abbey

 

[2] -Gliss

 

[3]-Case method

 

[4]-Buchan

 

[5]-Kosnik

 

[6] – French

 

[7]-Kanas

 

[8] -Gurses

 

[9]- Almeddineh

 

[10] -Zhang

 

[11] – Scott

 

[12] -New South Wales

 

[13] -south Australia

 

[14] -Sousa

 

[15]-Tuker

  :

 

ناباروی اثرات روحی روانی و اقتصادی زیادی روی نظام بهداشت جامعه تحمیل می کند . بدیهی است که تشخیص و درمان به موقع واریکوسل می تواند نقش موثری داشته باشد .

 

به وجود ورید های متسع و پیچ خورده شبکه پامپینی فرم طناب اسپرماتیک واریکوسل گفته میشود (6 ) که تقریباّ در 15٪ مردان جوان یافت می گردد ( 6و7) . این بیماری شایع ترین علت ناباروری مردان است ( 7و8 ) . بعضی از محققین معتقدند که فقط باید واریکوسل های علامتدار را درمان کرد ( 7 ) . شواهد فراوانی وجود دارند که واریکوسل کیفیت مایع سمن را در افراد کاهش داده و باعث پایین آمدن میزان باروری می گردد ( 6-7و9 ) و از طرفی واضحاّ با کاهش حجم و قوام بیضه ها مرتبط بوده ( 5و6) و درمان آن موجب بهبودی در پارامترهای اسپرم و بروز حاملگی می شود ( 8-9و12 )  و حتی موجب بهبودی در فعالیت جنسی بیماران می گردد ( 13 )  .

 

واریکوسل شایع ترین علت قابل تصحیح از نظر جراحی برای کاهش باروری است که خط اول درمان برای واریکوسل ، واریکوسلکتومی است اما هر واریکوسلی نیاز به جراحی ندارد . اندیکاسیون اصلاح جراحی وجود ناراحتی و درد بیضه ( که با درمان های علامتی تسکین پیدا نکند ) ، آتروفی بیضه کاهش کیفیت مایع سمن و امکان کمک به ناباروری غیر قابل توجیه در مردان می باشد .

 

از مهمترین اندیکاسیونهای اصلاح واریکوسل می توان به غیر طبیعی بودن مایع سمن و کوچکتر بودن بیضه ها اشاره کرد ( 6 )  . در مواردیکه بیمار دچار کاهش قدرت باروری شده است اگر آزمایش مایع سمن Stress Pattern  را نشان بدهد اندیکاسیون واریکوسلکتومی خواهد بود .

 

جهت درمان این بیماری از روش های طبی و جراحی مختلفی استفاده می شود که روش های جراحی آن عبارتند از لیگاسیونهای :  رتروپریتونئال ، لاپاراسکوپیک ، اینگوینال ، ساب اینگوینال و  فوق اینگوینال .

 

واریکوسلکتومی می تواند باعث بهبودی کیفیت مایع سمن در 60 تا 80% مردان مبتلا به واریکوسل شود . مردان مبتلا به واریکوسل های بزرگ کیفیت مایع سمن بدتری نسبت به واریکوسل های کوچک دارند ، اما درمان و ترمیم واریکوسل های بزرگ بهبودی بیشتری نسبت به واریکوسل های کوچک دارند . بعد از واریکوسلکتومی درصد باروری در سال اول بالای 40% و در سال دوم بالای 60% است . میانگین زمان بارداری بعد از واریکوسلکتومی حدود 6 تا 9 ماه است . زمان بهبودی بعد از عمل جراحی حدود 3 تا 4 روز است که بیمار به سر کار خود برمیگردد و 7 تا 10 روز بعد تمام فعالیت های قبلی خود را می تواند انجام دهد .

 

روش دیگر درمانی این مشکل درمان طبی است که نقش آن بر روی واریکوسل هنوز به خوبی شناخته نشده است . بعضی از محققین در حال ارزیابی نقش آنتی اکسیدان ها بر روی درمان واریکوسل هستند  لذا این درمان واریکوسل هنوز به صورت تجربی است . استفاده از HCG  در مردان با تعداد اسپرم کمتر از ده میلیون یکی دیگر از درمان ها به شمار میرود . HCG  تولید تستسترون را در سلول های لایدیگ تحریک می کند لذا تجویز  HCG  در بیماران خاص مبتلا به واریکوسل و تعداد اسپرم کم و اختلال عمل سلول های لایدیگ دارند می

 تواند مفید باشد . اما این روش هم هنوز مورد بحث است .

 

 

 

همچنین در مطالعات مختلف مشخص شده که واریکوسلکتومی موجب افزایش موفقیت روش های ART(Assisted Reproductive technique) و حتی تغییر در سطوح مختلف استفاده از ART می گردد ( 14 و 15 ) . با توجه به نقش  واریکوسل در ایجاد تاثیر زیانبار بر روی پارامترهای اسپرم و کاهش میزان حاملگی ، تاثیر درمان آن با واریکوسلکتومی در بهبودی آن این مطالعه به منظور بررسی اثر واریکوسلکتومی بر میزان بروز حاملگی انجام شد .

 

 

 

عنوان تحقیق  :

 

بررسی میزان باروری پس از عمل جراحی واریکوسلکتومی در بیماران نا بارور مراجعه کننده به مرکز ناباروری جهاد دانشگاهی قم در سال 87 تا 90

 

 

 

اهداف تحقیق

 

 

 

هدف کلی :

 

بررسی میزان باروری بعد از عمل جراحی واریکوسلکتومی در بیماران نابارور مراجعه کننده به مرکز ناباروری

 

 

 

اهداف جزئی :

 

• بررسی ارتباط بین موفقیت واریکوسلکتومی با سن بیمار

 

• بررسی موفقیت واریکوسلکتومی در ناباروری اولیه و ثانویه

 

• بررسی ارتباط بین میزان باروری با شاخص های سمن آنالیز قبل ازعمل

 

• بررسی ارتباط بین موفقیت واریکوسلکتومی با شاخص توده بدنی بیماران جامعه مورد مطالعه

 

• تعیین میزان پاسخ به عمل جراحی واریکوسلکتومی در ناباروری در واریکوسل درجه 1 ، 2 و 3

 

 

فرضیات

 

• رابطه ای بین موفقیت واریکوسلکتومی با سن بیمار ممکن است وجود داشته باشد.

 

• رابطه ای بین موفقیت واریکوسلکتومی در ناباروری اولیه و ثانویه ممکن است وجود داشته باشد

 

• رابطه ای بین میزان باروری با شاخص های سمن آنالیز قبل ازعمل ممکن است وجود داشته باشد

 

• رابطه ای بین موفقیت واریکوسلکتومی با شاخص توده بدنی بیماران جامعه مورد مطالعه ممکن است وجود داشته باشد

 

• میزان پاسخ به عمل جراحی واریکوسلکتومی در ناباروری با درجه های واریکوسل ارتباط دارد

 

 

سوالات پژوهشی :

 

پرسش اصلی :

 

میزان باروری بعد از عمل جراحی واریکوسلکتومی در بیماران نابارور مراجعه کننده به مرکز ناباروری  چقدر است ؟

 

 

 

پرسشهای فرعی :

 

• آیا رابطه ای بین موفقیت واریکوسلکتومی با سن بیمار ممکن است وجود داشته باشد ؟

 

• آیا رابطه ای بین موفقیت واریکوسلکتومی در ناباروری اولیه و ثانویه ممکن است وجود داشته باشد؟

 

• آیا رابطه ای بین میزان باروری با شاخص های سمن آنالیز قبل ازعمل ممکن است وجود داشته باشد؟

 

• آیا رابطه ای بین موفقیت واریکوسلکتومی با شاخص توده بدنی بیماران جامعه مورد مطالعه ممکن است وجود داشته باشد؟

 

• آیا میزان پاسخ به عمل جراحی واریکوسلکتومی در ناباروری با درجه های واریکوسل ارتباط دارد؟

 

 

دین یکی از نیازهای بشر و از مهم‌ترین دغدغه‌های وی در طول تاریخ بوده است. بشر بنا به فطرتی که دارد همواره در پی نیرویی فرا‌طبیعی بوده است تا به پرستش و تقدیس آن بپردازد و نیاز فطری خود به پرستش را برآورده سازد.

 

در نظر بسیاری انسان‌ها دین راهی کلیدی برای معنا بخشیدن به زندگی و هدفمند کردن زندگی‌شان است. تلاش‌های بسیار زیادی برای تعریف دین صورت گرفته که بیشتر آن‌ ها به دلیل گستردگی دین به شکست انجامیده است. اما عامل مشترکی که تقریباً تمام ادیان را به هم پیوند می‌دهد  باور به واقعیتی فراتر از جهان مادی است. یعنی این که چیزی برتر و عالی‌تر از آنچه اکنون و در این جهان در حال تجربه آن هستیم، وجود دارد. دین انسان را چگونه زیستن می‌آموزد و به عنوان پل پیوند دهنده‌ی تجربه‌های گونه‌گون بشری با قلمرو قدسی و فرا طبیعی است.

 

در میان عناصر سازنده یک تمدن دین نقشی اساسی و بسیار تعیین کننده دارد. درحقیقت می‌توان گفت هر تمدنی زیر‌ساختی دینی دارد که نشان دهنده‌ی جایگاه آن فرهنگ و تمدن است. حتی ابتدایی‌ترین تمدن‌ها هم از نوعی دین برخوردار بوده‌اند.

 

دین زرتشتی از دین‌های ایران باستان و مورد پذیرش دین اسلام می‌باشد. این دین تأثیر زیادی بر دین و فلسفه‌ جهانی نهاده است. پیروان این دین در حال حاضر در هندوستان و ایران زندگی می‌کنند.

 

مسیحیت دینی است که حضرت عیسی از سوی خداوند آورد. این دین از دیدگاه شمار پیروان در میان ادیان جهان در جایگاه نخست قرار دارد که پیروان آن بیشتر در قاره‌های اروپا و آمریکا زندگی می‌کنند. این دین دارای شاخه‌های متعددی از جمله کاتولیک، پروتستان و ارتودوکس می‌باشد.

 

مانویت هم در برهه‌ای از زمان یکی از ادیان فراگیر ایران باستان بوده است. آورنده‌ی این دین مانی می‌باشد که خود در محیطی یهودی-مسیحی رشد یافته است. این دین که از میان رفته و پیروانی ندارد؛ زمانی هماورد نیرومند مسیحیت بود، از بین‌النهرین برخاست و در زمان خود در امپراطوری روم و حتی تا مرز چین گسترده شد.

 

 

ادیان مسیحیت، زرتشتی و مانویت همگی از آسیا سرچشمه گرفته‌اند و به دلیل نزدیکی خاستگاه‌شان دارای آداب دینی نزدیک به هم می‌باشند.

 

هیچ یک از کردارهای مردم جامعه بدون آداب و مراسم خاص خود نیست. دین‌های گونه گون برای هر چیزی آداب و مراسم ویژه‌ای دارند. در انجام و چگونگی انجام هر یک از آداب دینی هدفی نهفته است. این آداب و مراسم عناصری کلیدی در تجزیه و تحلیل ادیان به شمار می‌روند و می‌توان آنها را با نیازهای فردی و توازن اجتماعی جامعه مرتبط دانست.

 

یکی از برتری‌های انسان بر دیگر جانداران قدرت سخن گفتن وی است. طبیعی است هر کس به خدا باور دارد با او حرف بزند. عبادت عبارت‌ است از نوعی دعا یا گفتگوی با ناشناخته یا خدا که در هر دینی نام ویژه‌ای دارد. در هر دینی ماهیت و هدفی خاص دارد و پیدایش آن به زمان‌های بسیار دور برمی‌گردد. برگزار کنندگان عبادت هدف‌های گوناگونی دارند. در برخی ادیان برای این است که گواهی دهند خداوند از همه چیز و همه کس بالاتر است و همه چیز در دست اوست. در حقیقت به زبان آوردن بندگی، اعلام فرمان‌برداری و اعلان رضایت از آن‌چه پروردگار به وی داده است. گاهی هم عبادت برای سپاس‌گزاری بنده از نعمت‌های خداوند است. سپاس‌گزاری برای این که به او فرصت زندگی داده شده تا بتواند با ایمان به خدایش به رستگاری مورد نظر دینش برسد. نوع دیگر عبادت برای طلب چیزی از خداوند است. در این گونه عبادت بنده از خدایش می‌خواهد که آرزوهایش را برآورده سازد و آن‌چه را که نیازمند آن است، به وی عطا کند.

 

روزه یعنی پرهیز از خوراک و دیگر كارها از زمانی معین در آغاز روز تا زمانی معین در آغاز شب. روزه ممکن است بلند مدت یا کوتاه مدت باشد. بنیان گذاران ادیان و به پیروی از آن‌ ها گروندگان به آن‌ ها روزه می‌گرفته‌اند. در برخی فرهنگ‌های جهان باستان روزه برای آماده‌سازی دین‌باوران/دین‌داران به منظور نزدیک شدن به خدایان بود. در برخی دیگر راهی برای جلب بخشایش خداوند بعد از اعتراف به گناهان بود. در برخی هم برای آرام کردن خدایان خشمگین یا برخیزاندن مردگان انجام می‌شد.

 

بخشش(زکات): ادیان بیش از هر چیز پیروان خود را به جست‌وجو و پرستش خدا بر انگیخته‌اند؛ به همین دلیل دیدگاه‌شان نسبت به مال دنیا، اگر دشمنانه نباشد، بدبینانه است. به همین دلیل هم اگر فرد برجسته‌ی دینی دارای زندگی پرزرق و برقی باشد، در بیشتر موارد با بدبینی عامه‌ی مردم مواجه می‌شود. برخی ادیان پیروان خود را به بخشش قسمتی از آنچه به دست می‌آورند سفارش کرده‌اند. برخی دیگر پیروان خود را گفته‌اند نباید به دنبال جمع‌ آوری مال دنیا باشند، بلکه باید با آنچه دیگران به آنها می‌بخشند زندگی کنند. البته باید گفت که هیچ دینی نمی‌تواند از پول و مال دنیا بی‌نیاز باشد، چرا که دست کم برای اداره ساختار عقیدتی خود نیازمند آن‌ ها است.

 

زیارت رفتن فرد دین‌باور به جایی مقدس است. فردی که به خدا باور دارد، همیشه در اندیشه رفتن به جایی است که به باور او خداوند در آنجا به گونه‌ای نمایان شده است. در نهاد بشر نیرویی است که او را به سمتی می‌کشاند که چیزی که در دسترسش نیست را در جای دورتری جست‌و‌جو کند. زیارت و زیارت‌گری به اندازه تاریخ کهن است و همه‌ی ادیان پیروان خود را به زیارت‌گری برانگیخته‌اند. زیارت‌ها فرصت مناسبی برای دیدار هم‌کیشان و تبادل نظرات و تجربیات هستند. زیارت‌ها حال و هوای سرخوشی در دین‌داران به وجود می‌آورند و سبب نیرومندتر شدن باورهای آن‌ ها می‌شوند.

 

 

 

 

 

1-2- اهمیت و ضرورت تحقیق

 

 

 

همه این ادیان از دین های کهن می‌باشند که بررسی مبانی اعتقادی آنها می‌تواند کمک زیادی به ما در درک باورها، مراسم و به طور کلی پیروان این ادیان بنماید . البته مانویت اکنون پیرو ندارد اما تأثیر پذیری این دین از دو دین دیگر را نمی‌توان نادیده گرفت.

1-1    تعریف مسئله

 

امروزه، با توجه به گسترش روزافزون مطالبات حمل‌ونقل و بروز مشکلات ناشی از افزایش ترافیک شهری، ازجمله آلودگی هوا، آلودگی صوتی، مصرف سوخت، اتلاف وقت و انرژی و هزینه‌های تحمیلی آنها، ارائه راهکار مناسب درجهت روان شدن ترافیک از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. از طرفی باتوجه به محدودیت‌های امکانات شهرسازی در مقابل تقاضای انبوه وسایل نقلیه، لازم است تا تمهیداتی کاربردی و امکان‌پذیر برای حل این معضل درنظر گرفته ‌شود. ازآنجا که تاکنون فناوری اطلاعات[1] نقش مؤثری درعرصه‌های مختلف

 

صنعتی ایفا کرده است، ورود این تکنولوژی در زمینه‌ی سیستم‌های حمل‌ونقل نیز بعنوان راهکاری مناسب مورد توجه قرارگرفت و منجر به پدیدآمدن سیستم‌های حمل‌ونقل هوشمند[1] شد. در واقع تکنولوژی فناوری اطلاعات به عناصر سیستم حمل‌ونقل این امکان را می‌دهد تا با بکارگیری حسگر[2]ها و میکروچیپ‌ها و ارتباط آنها از طریق تکنولوژی بی­سیم[3]، تبدیل به یک سیستم هوشمند شوند. امروزه سیستم حمل‌ونقل هوشمند با تشکیل سامانه‌ای متشکل از حسگرهای دریافت داده، سامانه‌های پردازش اطلاعات و سامانه‌های ارائه‌ اطلاعات به استفاده کنندگان، گامی مؤثر در راستای مدیریت سیستم حمل‌ونقل و استفاده هوشمندانه از زیرساختارهای موجود، برداشته است [1]. بطور مثال این سیستم با بکارگیری فناوری‌های متفاوتی همچون هدایت خودرو و سیستم کنترل چراغ‌های راهنمایی، تابلوهای اعلان ترافیک، دوربین سرعت‌سنج و سیستم خودکار شناسایی شماره‌ی خودرو گرفته تا سیستم‌های پیشرفته و پیچیده‌تری که بطور همزمان اطلاعات متفاوتی مانند وضعیت آب و هوا، وضعیت ترافیک، وضعیت جاده‌ها را از منابع متفاوت یکپارچه می­ کند، کنترل این حوزه را بدست‌ گرفته‌ است. از جمله دستاوردهای مهم بکارگیری سیستم حمل‌ونقل هوشمند می‌توان به کاهش ترافیک، کاهش حوادث و تصادفات، امکان انتخاب مسیرهای بهینه با توجه به وضعیت مسیرها، مدیریت حمل‌ونقل عمومی و وسائل نقلیه‌ی امدادی و همچنین امکان اخذ الکترونیکی مواردی همچون عوارض، هزینه‌ی پارکینگ و خرید بلیط که منجر به صرفه جویی در سوخت وانرژی و کاهش هزینه‌های تحمیلی می­ شود، اشاره کرد. عموماً سیستم‌های حمل ونقل هوشمند را تحت عنوان پنج گروه اصلی بررسی می­ کنند که هرکدام حوزه‌های

 مختلف از این سامانه را شامل می­شوند؛

 

الف) سامانه‌های پیشرفته‌ی اطلاعات مسافرتی[4](ATIS) که وظیفه‌ی آن فراهم آوردن اطلاعات وضعیت فعلی ترافیکی و جوّی جاده‌ها، تصادفات و تعمیرات جاده‌ای و همچنین اطلاع رسانی به مسافران و کاربران به منظور استفاده‌ی بهینه از مسیرهای موجود و برقراری تعادل ترافیکی می‌باشد.

 

ب) سامانه‌های پیشرفته‌ی مدیریت ترافیک[5]  (ATMS)که اطلاعات ترافیکی جمع­آوری شده از منابع مختلف را بررسی و یکپارچه کرده و از طریق ابزارهای کنترل ترافیک مانند سینگال‌های ترافیکی، کنترل رمپ[6] ورودی بزرگراه ها به منظور حفظ تراکم و تابلوهای اطلاع رسانی متغیر موجود در جاده‌ها، کنترل جریان ترافیکی را در دست می‌گیرند.

 

ج) سامانه‌های پرداخت الکترونیکی[7] (EPS) که شامل سیستم جمع‌ آوری الکترونیکی عوارض[8](ETC)، سامانه‌های پرداخت عوارض به منظور استفاده از خطوط ویژه‌ی وسایل نقلیه پرسرنشین[9] توسط وسایل تک سرنشین و همچنین قیمت‌گذاری مسیر[10] و خطوط پرترافیک می‌باشد.

 

د) سامانه‌های پیشرفته و هوشمند حمل‌ونقل همگانی[11] (APTS)اموری در جهت تسهیل ارائه‌ خدمات حمل‌ونقل عمومی همچون تعیین موقعیت خودکار[12] وسیله نقلیه و اطلاع رسانی به مسافران، خدمات رزرو و تعیین کرایه را نیز شامل می‌شود.

 

ه) سامانه‌های پیشرفته‌ی کنترل وسائل نقلیه(AVCS)[13] که شامل سامانه­ی انطباق هوشمند سرعت[14](ISA)، سامانه‌های هشدار و پیشگیری از تصادفات می‌شوند.

 

در حوزه‌یAITS  وATMS، پیش‌بینی کوتاه مدت ترافیک از عناصر مهم موفقیت سیستم‌های حمل‌ونقل هوشمند محسوب می‌شود، چرا که در راستای کنترل ترافیک نه تنها وضعیت فعلی ترافیک بلکه وضعیت آینده‌ی ترافیک نیز حائز اهمیت است. از این رو الگوریتم‌های پیش‌بینی ترافیک مورد توجه ویژه‌ای در میان محققان این حوزه قرار گرفتند.